婁雅君 袁宏書 / 採訪報導 黃心亮 / 整理報導 改變就醫習慣 如何做到分級醫療？健保署推動分級醫療、分級就醫，輕症在診所，急重症轉往大醫院。但是民眾往大醫院跑的就醫習慣難改變，就連醫療院所，也存在不願意將病人轉出的問題。宜蘭縣醫師公會理事長林旺枝說：「我們有時候不敢轉診，把病人留在身邊，結果後來出了醫療糾紛，因為應該轉診轉上去，你不敢轉怕病人沒有了。」羅東博愛醫院心導管室主任徐仁德也說：「以前不重視跟基層醫院的醫療互動，下轉的動作很少，從來沒有想過就近醫療的問題，覺得我們可以提供最好的服務，何必再去基層診所呢？」為推動分級醫療，健保署一邊獎勵醫學中心和區域醫院門診減量百分之二，一邊調高民眾的部分負擔，將大醫院的就醫成本拉高，成效卻有限。在雙向轉診制度中，下轉率可視為分級醫療是否成功的因素之一。宜蘭地區的下轉率為21%，遠高於全國的9%。其中，羅東博愛醫院的下轉率，更是高達50%，盧進德是這項成功政策的背後推手。 羅許基金會副執行長盧進德說：「要把這個個案資料轉回去，我們會建立兩個電腦系統監視，看完診的時候會提醒醫師，這個病患是某某診所轉給你的，請記得轉回去。」透過這套系統，醫師可以看到完整的病歷，有助於掌握病況。相較之下，健保署的轉診系統，提供的病歷資訊有限，也看不到檢查的動態影像。 共同照顧病人 整合性照護提升醫療品質 博愛醫院還在部分院所提供專科醫師的駐診服務，對民眾來說不僅方便，也能及早治療。確定治療內容後，再透過系統所建置的綠色通道，直接在電腦上預訂博愛醫院的檢查和住院時間，省去患者多次往返醫院看診、排檢查、等住院的麻煩。而健保署現有的轉診和掛號系統不夠完備，病患只能拿著轉診單到醫院特定窗口掛號，降低轉診的便利性。 博愛醫院的系統，還特別保留掛號名額給合作院所。完備的系統加上醫院推動的決心，讓基層院所也樂意將病患轉出。羅許基金會副執行長盧進德說：「這樣的運作大家都獲利，最重要是病人是最大獲利，那業績沒有那個影響甚至更好的時候，何樂而不為？」 分級醫療還有另外一個目的，透過不同層級醫院的整合性照護，提升醫療品質。台灣有超過250萬名糖尿病病患，是健保醫療花費第三大疾病，患者除了糖尿病之外，容易伴隨腎臟、心血管疾病。這項檢查並不在健保給付範圍，自費需要6000元，醫院提供免費名額給合作的基層院所。 博愛醫院也從2006年開始，針對2600位罹患糖尿病五年以上的患者，進行冠狀動脈鈣化指數檢查，篩檢出高風險病人。早期發現、早期治療，不僅有益於病患，也能減少健保後端的醫療支出。 羅東博愛醫院心臟血管內科決策委員雷孟桓也說：「分級醫療事實上就是一個共同照顧的概念，病人可能有潛在多重的問題，如果醫院之間建立好很好的連結網路，那大家是來共同照顧病人。」 預防醫學 社區診所奠定分級醫療基礎 社區診所是分級醫療的重要基礎，民眾可能因為忽視病情或是各項因素而不願意就醫，如果家庭醫師的角色能落實，就能發揮健康守門人的功能。台灣即將進入超高齡化社會，不少長輩因為行動不便而無法就醫，診所不只照顧長輩健康，也能適時連結相關資源進行協助。 人體肌肉量在30歲之後就開始流失，60歲之後速度加劇，同時也會增加疾病和失能風險。吳震世診所在110年向宜蘭衛生局申請銀髮健身俱樂部計畫，改善長者肌力不足的問題，透過不同課程，改善長輩的肌力、平衡感以及心肺功能。從雙向轉診、早期篩檢到預防醫學，落實分級醫療，將醫療資源用在對的地方。完善雙向轉診系統，同時落實家庭醫師制度，建立起各層級院所的整合性醫療照護網，分級醫療才能有效推動

張筱瑩 周明文 / 採訪報導 黃心亮 / 整理報導 有研究指出，在疫情期間，全球因為中重症病人使用抗生素的比例大幅提高，導致細菌增加抗藥性的機會，轉變成為超級細菌。更令人擔憂的是，目前全球抗生素研發緩慢，使得有部分超級細菌已經快無藥可醫。面對超級細菌疫後來襲，台灣該如何採取積極的行動？ 新冠疫情過度使用抗生素？超級細菌來襲！ 據WHO統計，疫情期間有75%的新冠病人接受過抗生素治療，但真正有併發細菌感染，需要服用的只占15%。全球過度使用抗生素，致使細菌增加抗藥性機會，讓許多病菌在疫情後的抗藥力越來越強。 國際研究顯示，自2020年初新冠疫情爆發後，部分抗藥性細菌盛行率暴增約2倍，其中有6大全球公認，恐怕面臨無藥可用的抗藥性細菌。（圖／獨立特派員） 林口長庚醫院檢驗醫學部醫師王信堯說：「台灣有抗藥性的金黃色葡萄球菌，已經占到50%左右了，超級細菌比上一般細菌比例，已經是一比一了。」 所謂超級細菌，指的是對三種以上抗生素具有抗藥性的細菌，目前這些常見的致病細菌耐藥性高，當病人免疫力低下受到感染，治療時往往只剩一、兩種副作用比較大的抗生素可以用。 WHO也向全球提出警告，超級細菌加速變種，已成為全球醫療緊急事件。有研究指出，預估到2050年，全球每年可能有一千萬人會死於抗藥性細菌感染。聯合國示警，人類接下來恐將無藥可醫。而根據台灣疾管署監測也發現，國內加護病房中，部分細菌的抗藥性比例已高達9成。 AI協助檢驗 大幅縮短檢測時間 從病人檢體培養細菌、找出致病菌後，還要再做抗生素敏感測試，才能確認該用哪種抗生素。不過，現在中國醫藥大學透過人工智慧，只要一培養出細菌，不必再等24小時，就能立即分辨是否為超級細菌。 中醫大附醫院長周德陽說：「培養的話可能要花兩天，藥敏測試可能要花一天，所以等於要花三天。現在培養可以加速，藥敏測試只要一分鐘，就可以用AI去判斷。」 透過大數據的訓練可以讓機器去學習，直接從質譜的波形判讀，進一步去判定細菌是否有抗藥性。（圖／獨立特派員） 一般抗生素治療分為四線，用藥基本上應從第一線開始，但由於治療過程中，當細菌檢驗報告還未出來，為避免延誤治療，醫生會依經驗給予抗生素，有時為求治療效果，就會直接選用後線、比較強的抗生素。 不過，自從中醫大開始運用AI協助，就能有效即早預測、正確用藥，減少抗藥性產生。周德陽院長也說：「中醫大用了這兩、三年以後，抗生素使用量大概減少10%，病人沒有減少，藥費卻減少5%。」 超級細菌已快無藥可醫！如何解決？ 這幾年細菌變異的速度越來越快，更令人擔憂的是，就是因為超級細菌抗藥性、不可預期性太高，目前全球抗生素研發緩慢，沒有藥廠願意投資，致使有部分超級細菌已快無藥可用。 而台灣抗生素生產，大部分是以原廠藥專利期過後，再根據同成分、同劑量、同劑型所製造的學名藥為主，要對決超級細菌，面臨的問題更大。台灣感染症醫學會理事長王復德說：「因為要研發一種藥，要花非常多的費用，所以政府應該要怎麼樣來協助國內的藥廠，研發新的藥物。」 這款四環黴素類的抗生素「美諾幸」，過去在台灣生產就因健保價不符成本而下市。（圖／獨立特派員） 曾為台北榮總感染科醫師的陳德禮，知道這款「美諾幸」可用來治療多重抗藥性細菌，因此當他選擇創業後，就將它重新開發上市。不過台灣健保年年砍藥價，對抗生素研發生產相當不利。 陳德禮說：「政府可以做的就是，價格應該是由政府的機構來核價，核到一個足夠的誘因，然後讓它獨賣的期間比較長。另外一個就是，要減輕開發的費用。」 因應未知疫情及國際局勢，抗生素抗藥性等同國安問題，為加速新藥開發，政府也加緊鬆綁法規。食藥署副署長王德原說：「可以使用國外已經上市的臨床資料來加速審查，如果這家藥廠還願意在國內再進行一個小規模的臨床試驗，我們還會給予五年的行政保護期，等於是一個專賣的概念。」 此外，抗生素是救命救急，感染症醫學會疾呼，政府還須加速引進新的抗生素。食藥署也表示，目前對新藥審查，只要符合相關條件門檻，就能獲得減免，進入縮短期程的機制。 面對超級細菌來襲，聯合國呼籲各國政府要儘速研擬國家型計畫，否則抗藥性細菌感染將成為全球主要死亡原因。積極行動、投入資源、強化抗生素使用管理，才能在這場戰疫中奪得先機。 黃郁婷/編輯

2020年爆發新冠肺炎疫情，全球經歷一場大災難，如今疫情平緩。不過，一場被WHO視為「沉默的疫情」卻緊接而來，有研究指出，在疫情期間全球因為中重症病人使用抗生素的比例大幅提高，導致細菌增加抗藥性的機會，轉變成為超級細菌。所謂超級細菌，指的是對三種以上抗生素具有抗藥性的細菌。 台灣疾管署監測也發現，國內加護病房，部分細菌的抗藥性比例已經高達9成。WHO向全球提出警告，超級細菌迅速變異，已經成為全球醫療緊急事件。更令人擔憂的是，目前全球抗生素研發緩慢，沒有藥廠願意投資，使得有部分超級細菌已經快無藥可醫。 而台灣的抗生素生產，大部分是以原廠藥專利期過後，再根據同成分、同劑量、同劑型所製造的學名藥為主，對於抗生素新藥的開發，需要仰賴政府政策支持。因應未知疫情及國際局勢，抗生素抗藥性等同國安問題，面對超級細菌疫後來襲，台灣該如何採取積極的行動？

腳對人有多重要，黃帝內經中就記載著足底穴道對應著人體的每一個器官，所以有古代名醫摸腳治病的說法。到了現代，有各式各樣的足部護理，包括泡腳、按摩等等。 足療的商機一年三百億，不過講來講去都還是停留在民俗醫療上，丹麥卻把它當成一種正規專業的醫療學問，從醫學基礎理論開始，近年還發展出科學檢測儀器，測腳的受壓力，好調整走路的姿勢，以及襪子鞋子等等。 想想看，一個人四 五十公斤甚至八 九十公斤，全身的重量都在雙腳，如果使不上力或者施力不當，像走路的姿勢不對或者穿的鞋不合腳，都會影響腳的健康，可能連帶造成身體其他部位受傷，這在台灣是被忽視的，丹麥就有這樣的學校，已經五十幾年歷史，學習一年八個月後就可以就業，而且收入不錯，受到尊重，更重要的是，對糖尿病患者來說，很多人末期得面臨節肢問題，足部醫療可以被納入長照保險，多好。