專欄
獨立居護所扎根社區,服務民眾在家安養善終
李婕綾 張智龍 / 採訪報導 在社區安養是許多病患以及長者的期盼,不過卻有將近八成在醫院度過最後的階段。為了將安養及善終的重心由醫院轉移至居家,健保共擬會議在今年通過在宅住院的試辦計畫,預計在七月開始試辦。在這個計畫中,扎根社區的獨立型居家護理所也能小兵立大功。 提供專業護理照顧 居服員、居家護理師大不同 在長照體系中的居家照顧服務員,是較被熟悉的到宅照顧人員,從身體清潔到日常生活,都是照顧服務範圍。不過,同樣是到宅照顧,居服員與「居家護理師」提供的卻是兩種不同的服務。 一邊進行傷口處置,還不能忘記做各種詳細紀錄,居家護理師提供的是到宅專業護理照顧。(圖/獨立特派員) 居家護理所其實是健保業務,護理師在抵達案家後,要先掌握個案狀況,插上健保卡,除了讀取健保資料之外,也是執行醫療業務的證明。居家護理師陳俐雅表示,健保的居家護理包含了傷口照護、衛教指導,以及鼻胃管、尿管、氣切管等管路照護,同時也提供急重症的個案安寧療護。 除了提供各種專業的護理照顧,也肩負了醫療、長照等各種照顧資源的中繼聯繫任務。不需要到醫院就能得到專業的護理照顧,除了有助於降低個案再入院機率,也讓個案可以持續穩定在家安養。 早期發現個案狀況,同時提供相關護理照顧,必要時會引進醫療資源介入,這是居家護理師的核心工作,也是在宅醫療以及在宅住院領域中相當重要的一環,這樣的專業護理協助,無形中也給了家屬一分心理上的支持。 獨立型居家護理所 護理師自行創業當老闆! 在個案家中,居家護理師必須協助完成各種護理照顧,同時執行醫囑。目前全台灣約有2700位居家護理師,他們分別在醫院附設型居家護理所、衛生所附設型居家護理所,以及獨立型態居家護理所工作。而這三種居家護理所中,又以獨立型態居家護理所最為特殊。 護理師護士公會全聯會理事長紀淑靜說:「要專業的人員,依循《護理人員法》才可以執業,希望護理師也可以自己出來當老闆。」陳俐雅就是自己出來開業的居家護理師,而他所開設的居家護理所,並不附設在醫院或是衛生所之下,也就是獨立型態居家護理所。 除了健康狀況,陳俐雅也熟知個案的生活細節,與個案關係更緊密,是獨立型居家護理所最大的營運特色。他說:「時間上會更彈性,也可以因應病人的狀況去調整時間,甚至會照顧到整個家庭。如果晚上需要夜間出勤,都是可以去協助的。」 開設居家護理所不需要診療空間,有一個辦公室就可以;也不用購置精密或龐大的醫療儀器,只需要添購需要的醫療衛材。(圖/獨立特派員) 雖然居家護理所開設門檻不高,臨床護理工作年資七年以上,或是護理師資格登記執業從事臨床護理工作年資四年以上,就能以負責人的名義申請開業,然而拿到開業執照後,才是營運挑戰的開始。 打開健保給付表,在宅居家照護費用分為4類,最高是2055元,另外的掛號費、訪視費等額外項目,每家居家護理所並不相同。(圖/獨立特派員) 雖然設置在社區內,但從出發到完成服務的時間,大約要耗費半天。除了服務健保個案,不符合健保收案條件的民眾,也可以透過自費成為居家護理師的服務個案。不過居家護理師的案源還是以健保業務為主,有沒有足夠的案量就攸關獨立居護所的經營存續。 經營居家護理所不容易!衛星合作模式彼此支援 2020年護理師護士公會全國聯合會訂定了《居家護理指導與諮詢照護操作指引》,詳列了各種居家護理需要處理的個案問題,作為居家護理工作的照護參考。 扎根在社區內的獨立型居家護理所,被期盼能成為社區裡的醫療種子部隊,不過居家護理師要獨立開業其實有難度。 護理師護士公會全聯會理事長紀淑靜表示,經營獨立型居家護理所有三大必備技能,第一個是足夠的臨床的知識及能力,去面對社區裡度失能的個案;第二個則是社區聯繫,要清楚知道社區的資源;第三個則是經營管理,成本分析、《勞基法》、《護理人員法》等都必須要知道,也要知道《健保法》中哪些申報是合理的。 居家護理師陳俐雅也說:「我們是全責主責制,所以當初才會成立一個衛星合作模式。在下班時間,我個案出了狀況,有其他的居護所可以互相合作。」這樣的衛星合作模式,護理師之間彼此討論交流、給予力量,聚集的不僅是獨立經營居家護理所的夥伴,更是社區裡協助實現在宅安養的衛星護理站。 黃郁婷/編輯
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大同福樂學堂,創老幼共學新模式!
尹雯慧 鄭仲宏 / 採訪報導在少子化的衝擊下,校園閒置空間的比例大幅增加,老化的社會結構,也凸顯了日照中心設置的急迫與重要。位於高雄市中心的大同醫院,在長照2.0政策上路前,就已經開始推動在校園裡設置日照中心,讓孩子和長輩一起共學相處。究竟,這是不是個好主意?老幼共學真的能付諸實現嗎? 在學校裡的日照中心 「老幼」如何共學?    上課鐘響,這間教室裡有坐輪椅、拄拐杖的老人家,也有蹦蹦跳跳的四年級小朋友。福樂學堂位於高雄市新興區的大同國小,是全台首座設置在校園裡的日照中心。 今天的課程內容,是讓這群年齡差距超過一甲子的同學們,一起剝蕃茄皮、製作古早味的零食。(圖/獨立特派員) 自2016年福樂學堂開辦以來,「老幼共學」的理念,在大同國小化為實際可見的風景。大同國小主任李玉霜說:「其實這樣上完之後,當下他可能完全就已經沒有記憶了,可是當下他是快樂的。」 老師在台上賣力教學,台下的老學生和小學生們互動也十分熱絡。面對經常記不得他的名字的老人家,學生們沒有不耐煩,大同國小學生陳柏誌說:「老師就有交代我們,就是要有禮貌然後要尊重他們,因為我們老了也可能會像那樣子,所以不要就想說輕視他們、不想要跟他們相處。」 培養學生的同理心,是課程設計的重點目標,接手這個計畫邁入第四年的陳詠禎校長,提出了她的觀察。她說:「老人家把他的人生的一些經驗,傳遞給我們的小朋友,也讓他們理解到生老病死的這個人生的一個歷程,那我們可以讓孩子去理解到如何跟長輩共處。」 除了潛移默化的生命教育,鄭鈿樺老師也帶著學生設計產品,不僅提升失智長者生活的便利,更希望提升孩子對社會的關懷以及責任感。(圖/大同國小) 高齡、少子化的社會 校園結合日照中心可行嗎? 早在長照2.0政策尚未頒布前,緊鄰大同國小的大同醫院,便引進在校園閒置空間設置日照中心的概念,在當年,這是前無古人的新創想法。 根據國發會2022年一項關於人口推估的報告,台灣將在2025年正式邁入超高齡社會,預估2039年將突破30%,2070年達43.6%。(圖/獨立特派員) 少子化的人口趨勢,反映出校園閒置空間增加的必然,老化的社會結構,亦凸顯日照中心設置的急迫與重要。然而,要結合兩個完全不同空間使用概念的場域,大同醫院當時遭逢重重的困難。 大同醫院院長傅尹志說:「我們以前的觀念就是這些老年人,就是插著鼻胃管,然後會傳染,造成師生的不便,所以家長就會抗爭,變成來來回回這一百六十幾場的溝通會,花費了兩年。」 大同國小主任李玉霜也說:「會覺得失智就是有攻擊性,然後會影響到他的孩子的安全跟健康。再來說我們的校園出入變成不單純,這是最大的困境。」 除了民眾對失智症狀與日照中心不熟悉而造成的誤解,相關法令的限制也是挑戰。在台灣公部門「權責分工」文化的環境氛圍下,跨部會的協調整合以及首長的支持,成為計畫能否推動的主要關鍵。大同醫院社服室主任謝文蒨說:「學校的用地怎麼樣去把它變更成長照的用地,必須要克服很多法律上面的問題。」 校園及日照中心的結合,需要不同政府單位的跨部門的溝通,當時高雄市政府的做法就是透過「都更」的方式變更用地。除此之外,高雄市教育局每年都會進行校園閒置空間的盤點,媒合需要空間經營長照機構的業者,衛生局則設法替日照中心轉介個案、協助營運。 台灣將邁入超高齡社會 健康地老化很重要 有了福樂學堂的經驗,大同醫院在2021年12月底,在鄰近的前金區建國國小也開辦了另一個日照中心。比起大同國小上百場的說明,這一回,僅舉辦一次公聽會就與社區及學校達成共識。 建國國小日照中心的現場,除了有照服員,還另派專業護理師進駐。(圖/獨立特派員) 第一線照服員流動率高,如何提升專業人力的就職環境,是政府的一大挑戰;而對學校老師來說,要與日照中心配合、設計相應的課程,是原本工作外的額外負擔。高雄市衛生局長照中心主任陳芬婷則認為,可以給學校一些誘因,例如經費補助、教材補助等,提高學校配合的意願。 台灣與超高齡社會的距離已經伸手可及,然而人們對於「年老」的想像,卻仍存在許多刻板的偏見與誤解。如何健康地老化,不僅是個人的追求,亦是社會整體的福祉。人與人之間,相互同理的溫柔對待,或許更能貼近問題的核心。 尹雯慧/編輯
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長照輔具輔助政策調整,將從購買轉向租賃
因應長照需求,2017年長照2.0上路後,針對長照所需的輔具也開始有補助,目前主要是補助購買,不過這項補助政策未來將改為以補助租賃為主。政策轉變的考量點是什麼?目前台灣租賃輔具的狀況又是如何?除了業者轉型租賃所需面臨的挑戰之外,民眾是否能接受輔具租借的新選擇? 長照輔具不用買!租賃成新選擇 目前台灣輔具租賃市場,主要客群還是短期使用者,同時很少可以獲得租賃補助,不過未來在長照領域,租賃輔具將是補助主力。因應台灣人口急速高齡化所衍生的高齡失能需求,2017年長照2.0上路後,針對長照所需的輔具也開始進行補助,是身障所需輔具之外的另一種輔具補助機制。 以上長照輔具補助對象,只要經過長照評估,就能享有每三年額度四萬元的輔具或居家無障礙環境改善補助。(圖/獨立特派員) 目前的長照輔具品項總共有68項,除了電動代步車、電動輪椅、單趟或月租的爬梯機這四項只補助租賃外,其他長照輔具,有超過8成都只補助購買。不過,這樣的補助方式即將出現重大轉折。 衛福部長照司副司長吳希文表示,在長照的失能個案中,每個人的需求不同,每個階段身體也會有所改變,在不斷改變的過程中,不同的階段會需要使用不同的輔具,也要不定期更換輔具。因此他認為,也許未來可以朝向以租賃的方式為主,也希望每三年四萬元的補助額度,在民眾手上可以得到更好的利用。 民眾習慣直接購買 輔具業者轉型租賃有疑慮 在長照輔具特約店的門市,雖然也提供租賃服務,不過國內民眾的消費習慣還是以購買為主。台灣醫療器材門市發展協會榮譽理事長陳飛龍說:「租賃的人工費用會比較高,以床鋪來講的話,它的搬運工很貴,基本上來回大概就是要5000元左右,而且不含樓層的加成費。」 在一般的門市店頭,長照輔具的消費型態還是以購買為主。因此,面對未來補助政策的改變,門市業者有相當多疑慮。陳飛龍表示,做租賃商必須要有空間展示,而清消的車輛跟使用過的也要有所區分,當租賃出去以後還必須做家庭訪視,行政的成本就會比較高。 對一般的門市店頭來說,以購買為主的消費型態,每一個單一物件都是一次性的交易,後續常見的消費服務往往只有退換貨。但若要經營租賃業務,每一個單一物件將會有無數次的交易,將會延伸配送回收、清潔消毒、維修等後端管理問題,無形中增加了門市成本以及營運上的不確定性,也讓門市業者萌生放棄租賃補助,主攻購買市場的想法。 租賃輔具如何運作?政策調整需有相關規範! 在以購買型態為主的輔具市場中,第一輔具是相當特別的存在。切入輔具領域將近30年的第一輔具,從輔具諮詢及研發開始,之後就以輔具租賃為服務項目。 第一輔具更在民國107年成立輔具清消工廠,是台灣少數具備規模的輔具租賃、清消單位。(圖/獨立特派員) 完成靜置程序的輔具,要用清潔液進行消毒清洗,經過刷洗、脫水之後,每一件輔具都必須經過至少20分鐘的紫外線及臭氧殺菌,這也是輔具清消流程中最重要的感染阻斷。 第一輔具中心總經理方偉平說:「租賃輔具的使用者,他會擔心上一個人不知道生什麼病,擔心他自己接下來使用的安全,所以透過我們這樣專業的消毒法徹底殺菌,讓下一個使用者可以安心。」 經過第一階段的檢修評估,第二階段會開始進行相關的維修保養,確認零件與功能沒有問題後,還要利用冷光儀來檢測輔具的含菌量是否安全,才能包裝、貼上識別標籤。即使目前政策對於輔具租賃的補助項目並不多,但工廠內等待清消處理的輔具卻越趨飽和,反映輔具的租賃有一定的使用需求。 標章上有技師的確認簽名以及日期,作為控管的依據,也確保每一個輔具都具備一定的品質,可以送到承租者手裡。(圖/獨立特派員) 然而在國內輔具租賃市場萌芽初期,業者的管理能力也會受到更強的消費檢視。政策的調整,除了必須設計相關的規範及配套作為控管依據之外,能否提供合理的補助額度,不但攸關業者存續,也影響市場發展及消費權益。 台灣長期照顧物理治療學會副祕書長劉旻宜說:「如果今天政府的額度,是有一個很低的上限的話,最後存活的就是比較低品質的廠商。其實不能怪他們,因為他們只是在適應政府政策的給付額,民眾也只能用到低品質的東西。」 業界期待,政策的調整必須有更完整的配套,讓輔具市場可以更健康,使用者也能有更多的選擇與保障。 (※李婕綾 張智龍/採訪報導)
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家庭照顧協議,協助解決長輩照顧問題!
長輩老了誰來照顧?越來越多家庭面臨這項課題,相關的爭議也層出不窮,甚至對簿公堂。家庭照顧者關懷總會推出「家庭照顧協議線上指引工具」,協助需要的家庭進行協議,並與法律扶助基金會合作,只要全員參與,就具有法律效力。透過事前溝通,減少不必要的興訟,達成共識。 台灣長照難題 長輩老了誰來照顧? 當家中長輩出現照護需求時,誰來照顧,成了第一個得面臨的問題。這樣的重擔,通常會由和父母同住,或是未婚子女擔負起這樣的重責大任。 身為父親照顧者的梅子,分享了他的經驗。梅子先後歷經父親中風、車禍,將近30年的照顧者人生,到後來連兼差工作都做不了。期間,他曾要求住在外地的哥哥擔負起照顧責任,卻沒有獲得正面回應。 家庭照顧者關懷總會祕書長陳景寧說:「或多或少都會遇到分工的衝突,還有對醫療決策的意見不一致,或者在經費支出,大家的負擔能力不一致。」 長輩誰來照顧、如何分工,這類紛爭越來越多,家庭成員如果沒有共識,不但傷感情,甚至會走上法院。法律扶助基金會律師周信宏表示,訴訟的耗時長,動輒要八個月、十個月,甚至更久的時間,而判決的金額也常常不符合民眾的期待。 家庭照顧協議–家人之間的協調工具 為了解決這樣的問題,中華民國家庭照顧者關懷總會,推出家庭照顧協議線上工具,由社工師協助有需求的家庭,啟動討論機制。 家庭照顧者關懷總會祕書長陳景寧說:「家人自己在談的時候還滿不客氣的,可是往往有外人進來以後,大家會稍微收斂一點,當這個外人也帶著資源進來,家人的討論選項會變得比較多。」 所有照顧者達成的協議,在律師見證下,就具有法律效力。法律扶助基金會律師周信宏說:「照家庭協議來履行,大家也比較能夠發自內心來履行,讓這個協議是有效果的,這總比在訴訟當中撕破臉,到時候強制執行還真傷感情。」 有了這樣的服務,梅子尋求家庭照顧者關懷總會協助,透過第三方的介入,原先沒有回應的哥哥,不但同意參與線上會議,也提出令他滿意的方案。 梅子認為,不可能要求絕對的公平,但家庭照顧協議的作用,就是希望哥哥能願意出來一起面對長輩照顧的問題。而協議確實起了作用,梅子的父親白天在家托,晚上有哥哥共同照顧,最後在安寧病房,走完人生最後一哩路。 梅子說:「我爸爸走的時候很安詳,我哥哥也覺得很安慰,在爸爸漫長生病了這麼多年,他也盡到一些心力。」 家庭照顧協議,分為需要第三方介入的他助型,以及可以自行發動討論的自助型。另一個案例是高齡97歲的陳鳳嬌,共有6名子女,長期以來,由陳麗惠擔任主要照顧者,其他人週末輪班。這樣的照顧模式一直持續到老人家跌倒之後,陳麗惠一個晚上可能要起身10次以上,24小時都要隨時待命。 面對這樣的情況,身為家庭成員之一的陳麗華,提出了需要申請外籍看護的想法,而在家庭照顧者關懷總會擔任志工的他,也經常將照顧資訊分享給家人。陳麗華表示,因為爸爸忽然心肌梗塞過世,那種痛心的感覺,讓他知道,一定要好好照顧媽媽。對這樣的家庭來說,就適合自助型家庭照顧協議。 對這樣能夠自發討論的家庭來說,就能啟動自助型家庭照顧協議,而家庭會議通常會趁著大家齊聚一堂時討論。(圖/獨立特派員) 家庭照顧者關懷總會祕書長陳景寧也提醒,家庭形成協議後如何去落實,就需要有一個主要管理人,每個月定期回報,讓家人們知道執行的狀況。 家庭照顧協議,能協助需要的家庭具體列出相關的資源、費用、責任分工等細節。(圖/獨立特派員) 長輩照顧議題很重要!誰適合家庭照顧協議? 至於什麼樣的家庭適合家庭照顧協議?家庭照顧者關懷總會祕書長陳景寧說:「家庭協議適用在一些關係還可以,或是關係稍微緊張,但彼此還對話的家庭,大家思考的是被照顧者的福祉。」 家庭照顧者關懷總會推出的「家庭照顧協議線上工具」,也能幫助家庭評估是否適合進行照顧協議。(圖/獨立特派員) 陳景寧也說:「家庭協議的這件事情,真的要從小教育,台灣真的太缺乏家庭對話的訓練,所以我們現在等於是在高年級才在惡補這一堂課。」 長輩照護在台灣高齡化、少子化的趨勢下,是台灣社會必須面對的重要課題。如果有更多家庭願意透過家庭照顧協議這樣的方式來溝通,相信對照顧者和被照顧者來說,不僅是雙贏,也能降低許多家庭衝突及社會問題。 (※婁雅君 袁宏書/採訪報導) 黃郁婷/編輯