專欄
長照機構推動安寧療護,助獨居長者在地善終【獨立特派員】
安寧療護 幫助長輩好好走完人生旅程 衛生福利部彰化老人養護中心,目前收容353位失能或失智的長者,大部分是政府全額補助的低收入戶或中低收入戶,10多年前養護中心與彰化秀傳醫院合作,在機構內推動安寧療護,當時他們是以照顧一位癌末的阿嬤做為開始。 衛生福利部彰化老人養護中心護理長劉佳芬說:「那每次醫生、護理師來幫她服務之後,她會睡得很好,原來健保對癌末的住民可以有這麼大的支持,我們一定要來推安寧療護,讓他們在我們機構,在離開前可以好好的受到照顧。」 養護中心合作的安寧團隊除了秀傳醫院,後來還增加彰化基督教醫院,目前共照顧70位接受安寧療護的長者。劉佳芬表示,住到機構來的住民都是日常生活功能缺損,或是罹患慢性病,如果住院頻率比以前增加,會轉介給安寧團隊來評估是否符合安寧收案的資格,除了住民同意以外,家屬也可以一起討論。 衛生福利部彰化老人養護中心主任陳智偉說:「目前秀傳醫院不管是醫師或者是護理師,都非常非常協助我們,隨時我們有需求,電話去詢問的話,他們就會隨時來給現場護理同仁協助。」 不是放棄治療!在安寧療護中看見長輩的笑容 86歲的瑤富阿公單身獨居多年,因爲在家中跌倒後不良於行,4年前住進養護中心,在這裡多半都是像瑤富阿公這樣的獨居長者,機構成為他們最後的家,隨著各種疾病惡化,瑤富阿公不想住院,希望能在機構走完人生,從今年開始接受安寧療護。 衛生福利部彰化老人養護中心護理師黃麒瑋說:「安寧緩和實施以後,我看到的反而是更多長者的笑容,因為我們剛開始還沒推廣之前,只要長輩有一些狀況,我們就會送急診,送到最後有很多長輩就會跟我們說不要再送我了,我真的可以了。」 81歲的秀琴阿嬤因為罹患重度失智來到機構,原本臥床、意識不清楚的她,經過養護中心和安寧團隊的細心照顧,身體意外好轉。衛生福利部彰化老人養護中心護理長王雅麗說:「有些家屬會嚇到,你是不是要我簽這安寧,就是要我放棄他了,但不是這樣子,我們有很多長輩被照顧之後,發現長輩越來越好。」 台灣推動安寧療護 面對的挑戰是什麼? 目前養護中心內有120位照服員、36位護理師,擔任第一線、24小時輪班照護住民的工作,平時工作辛苦,在承擔照顧安寧住民的任務後,面對的挑戰更艱鉅。衛生福利部彰化老人養護中心護理長王雅麗說:「那個時候我是夜班,第一個長輩在這裡過世,我那時候也有點嚇到!可是到後面機構推動教育訓練之後,觀念改變,發現這是一個福報,這些長輩就是我的家人,就算他離開了,他也是在祝福我們、陪伴我們的。」 而死亡證明的開立過程若是不順利,也會讓第一線的工作人員倍感壓力。衛生福利部彰化老人養護中心主任陳智偉說:「通常在醫院,醫師很確定這是我的病人,所以他開立這個死亡證明,但是因為在我們這邊,是我們照顧,最後他離開是由衛生所來開立這個證明,衛生所也許會擔心後面責任釐清部分,所以就要花比較多的一些功夫,甚至會進到司法相驗的過程。」 養護中心幾經和彰化縣政府溝通,從今年開始,可以委託當地秀傳醫院開立死亡證明,才解決了難題。長照機構推動安寧療護必須面臨更多挑戰,所以目前全台實施狀況並不普及。安寧照顧基金會執行長張嘉芳認為,政府應該給予誘因,讓長照機構的人員能夠更有動力去照顧即將面對死亡的長者。 對於衛生福利部彰化老人養護中心來說,推動安寧療護的意義,不僅是幫助罹患疾病末期的住民減輕痛苦,用愛陪伴長者到臨終更是他們堅持的使命,而即使必須一次又一次面對住民生命的消逝,愛仍然會恆久漫長,給予陪伴的人們承受死別、跨越傷痛的勇氣。
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日本悠翔會,落實全天候在宅醫療服務的關鍵在哪?
悠翔會在成立之初,就把24小時照護,訂成重要經營理念,也為此成立了3個夜間值勤中心,每天晚上6點到隔天早上9點,「急救診療支援小組」都有醫師輪流值,更有完整的夜間診療支援系統。這個小組是如何運作的?能夠維持這樣的在宅醫療服務體系,成功的關鍵是什麼? 在宅醫療服務 不用出門也能看醫生 悠翔會目前有10位牙醫師、8位口腔衛生師,以2022年數據來看,牙醫訪視多達7,346件,口腔衛生指導也有920件。 若杉葉子是悠翔會的牙醫師,有20年的資歷,專攻老人牙科問題,投入在宅醫療17年,同行的還有口腔衛生師關口優香里。今天來訪視的是一位82歲的阿茲海默症患者,加上有脊髓性小腦萎縮症,不方便外出看牙醫,改由牙醫師到府服務。 若杉葉子表示,這次帶了超聲波洗牙機,就是因為擔心長輩口腔清潔不足導致牙結石,且對於「要介護」的長者來說,清潔口腔不僅可避免牙周病惡化,也有助於預防吸入性肺炎。除此之外,也針對個案患有脊髓性小腦萎縮症,特別確認他是否能清楚發音,評估患者的嘴部機能。 悠翔會細心的到宅服務,讓不方便出門的患者在家就能擁有醫療資源。(圖/獨立特派員) 夜間診療支援系統完善 24小時隨時待命 悠翔會擁有完善的夜間診療支援系統,當病患打電話進來之後,一律轉接到悠翔會設在沖繩的值勤中心,之後中心開始建立病患的病歷,同時聯絡值班醫師,由值班醫師回撥電話給家屬,判斷個案狀況後,採取三種不同處置方式:繼續觀察、送醫急救或需要出診。 悠翔會擁有病患完整的電子病歷,悠翔會理事長佐佐木淳說:「個案所有的相關資料,全部彙整在電子病歷中。」 悠翔會有一套完整的夜間診療支援系統,讓患者能在最短時間內得到適當的診療。(圖/獨立特派員) 目前悠翔會在川口、新橋、千葉市中央區這三個地方,設有夜間值勤中心,由三十幾位醫師輪流值班,入江利幸醫師投入夜間急診已經九年,他認為這個任務很有意義,他也說:「悠翔會很重視夜間急救診療,提供我們很好的獎勵,並實施任務分派,避免一個人負擔過重。」 在悠翔會的努力之下,截至2022年8月,照顧個案需緊急處理的件數,已經從2019年的18,741件,增加到2022年的34,797件,成長將近一倍。 看見患者的需求 是醫師也是最安心陪伴 85歲的加藤銳治,目前有高血壓問題,接受在宅醫療已經五年,狀況時好時壞。最近掉了五公斤的體重,食慾變得比較差,因此管理營養師今天來進行營養指導,希望能協助他改善。 由於加藤銳治重聽,於是雙方用筆談方式來溝通。(圖/獨立特派員) 對於用紙筆溝通這樣的方式,加藤先生說:「營養師會問我狀況,我也可以回答,這樣可提升彼此的信賴,因此我感到很安心。」 另一位訪視個案是目前獨居、86歲的吉澤勝子,他是阿茲海默症患者,還有甲狀腺機能不足的問題,已經接受牙醫在宅醫療五年。對吉澤勝子來說,除了醫療服務之外,更重要的是訪視團隊的陪伴。他說:「一個人住覺得很寂寞,只能看電視,旁邊沒有人可以聊天。」 接受完在宅醫療的吉澤勝子,開心地和訪視團隊揮手道別。(圖/獨立特派員) 借鏡日本 台灣在宅醫療服務的未來 根據調查,日本有七成以上民眾希望可以在家裡終老,以悠翔會照顧的個案來看,最後在家臨終比例,近一兩年已占七成,在宅醫療服務的需求也日漸提升。 多次應邀來台灣分享在宅醫療經驗的悠翔會理事長佐佐木淳,也提出建議,他說:「和台灣的醫師朋友聊起來,大家總是說診療報酬太低。很多台灣人也是希望能在家過世,而不是醫院,因此應該促進在宅醫療普及。」 悠翔會的模式,不管是跨專業合作,還是建立24小時應對機制,對台灣來說還難以一步到位。台灣借鏡日本,除了需要各界通盤檢討之外,最重要的還有決心。 (※李瓊月 袁宏書/採訪報導)
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澎湖推動在宅住院,為離島醫療帶來哪些新面貌?
澎湖去(2022)年底開始進行「在宅住院」實驗計畫,導入科技智慧照護,發展在宅住院的創新模式,也了解醫院跟在宅住院的醫療照護需求及醫療成本,提供科學性的數據比較,為台灣建立合理的給付制度。然而,在醫療資源相對缺乏的離島,在宅醫療仍有不少挑戰。 引進智慧照護 科技如何應用於在宅醫療現場? 99歲的林輝是台北人,之前家人為了避開新冠疫情,送他來澎湖養病,在這裡接受在宅醫療照顧已經2年多了。澎湖醫院家醫科主任王稟荃說明,這位阿公患有非常多慢性病,如高血壓、糖尿病、慢性肺阻塞等,還有帕金森氏症、憂鬱症、小中風及攝護腺肥大問題。他的兒子也怕,在過年期間若要住院的話,家人無法前來探訪,比較麻煩,所以提早啟動在宅住院。 為了在宅照護,醫療團隊導入「iCue智慧照護幫手」。居家護理所負責人陳靜縈解釋,這個床墊可以監測呼吸、翻身跟離床的次數,藉此觀察夜眠情況,也會讓家屬加入群組,並提供分析結果,告知家屬患者在宅住院的狀況。 除了智慧照護幫手之外,陳靜縈還教移工阿帝,透過下載APP,改用手機測量阿公的血壓跟血氧,不再需要天天用手抄寫,還能即時通知家屬。 澎湖醫院家醫科主任王稟荃表示,在宅醫療目前收案的標準為,診斷有肺炎、呼吸道感染、下呼吸道感染或者是泌尿道感染,或是軟組織感染,如傷口、壓瘡等,這三類的病人。 醫療團隊與移工合作執行在宅住院。(圖/獨立特派員) 在宅住院有何挑戰與展望?一窺醫護人員真心話 有23年護理資歷與16年急診經驗的陳靜縈,成立獨立型的居家護理所已經2年半,包括他在內有5位護理師,照顧260個個案。 陳靜縈坦言,其實做居護所不是很困難,最困難的是健保申報。「申報會有一定比例的抽審,這個月抽審20本病歷,可能這20本病歷申報是5萬塊好了,大概就會被砍2、3萬塊,平常白跑的都已經不算了,申報出去的這些還是被砍。」 關於健保申報的窘境,陳靜縈還說,重點是還要花時間,去把這些病歷整理出來再寄出去。他無法去思考這些瑣事,只想著要怎麼解決個案目前遇到的問題。 王稟荃目前是澎湖醫院的家醫科醫師,在高雄接受住院醫師訓練時,曾經參加高屏的在宅醫療,回澎湖服務已經3年多了,目前利用門診跟機構巡診以外的時間,跟獨立型的居護所合作,繼續投入在宅醫療。 談起這幾年澎湖的變化,王稟荃說,澎湖現在有獨立型態的居護所,服務品質也比較好。其實在宅住院的計畫最近才開始,目前收案僅12名。他們希望研究相關服務內容接受到的照護品質,以及對於醫療的花費是否下降,如果這份研究健保願意採納,以後就有更多的政府資源可以投入。 在宅住院團隊準備為病患進行心臟超音波遠距會診。(圖/獨立特派員) 澎湖醫療資源匱乏 遠距看診、在宅照護改善現況 由於澎湖沒有醫學中心,醫療資源也相對不足,便特別請高雄長庚醫院心臟內科主治醫師黃民評幫忙遠距會診,為不方便出門的謝阿嬤檢查心臟功能。 根據黃民評診斷,如果只看心臟好不好,其實阿嬤的左心室收縮功能是好的,心臟應該沒問題。由於阿嬤也無法外出就醫,追蹤心臟的問題,就以繼續吃抗凝血劑,不要讓血栓造成局部的心肌梗塞,或其他的心血管事件為主。 面對在宅醫療的工作,居家護理所負責人陳靜縈說,心裡很感謝,自己選擇了這份工作,即使遇到了這麼多事,也不乏一些很辛苦、很讓人傷心的事情,可是他感受到的是這些家屬、長輩對他滿滿的感謝。 在醫療資源相對匱乏的離島澎湖,選擇投入在宅醫療的醫護人員更顯珍貴,如何健全合理跟正確的健保給付制度,才是台灣在宅醫療走得可長可久之道。 (※李瓊月 袁宏書/採訪報導)