婁雅君 袁宏書 / 採訪報導 黃心亮 / 整理報導 改變就醫習慣 如何做到分級醫療？健保署推動分級醫療、分級就醫，輕症在診所，急重症轉往大醫院。但是民眾往大醫院跑的就醫習慣難改變，就連醫療院所，也存在不願意將病人轉出的問題。宜蘭縣醫師公會理事長林旺枝說：「我們有時候不敢轉診，把病人留在身邊，結果後來出了醫療糾紛，因為應該轉診轉上去，你不敢轉怕病人沒有了。」羅東博愛醫院心導管室主任徐仁德也說：「以前不重視跟基層醫院的醫療互動，下轉的動作很少，從來沒有想過就近醫療的問題，覺得我們可以提供最好的服務，何必再去基層診所呢？」為推動分級醫療，健保署一邊獎勵醫學中心和區域醫院門診減量百分之二，一邊調高民眾的部分負擔，將大醫院的就醫成本拉高，成效卻有限。在雙向轉診制度中，下轉率可視為分級醫療是否成功的因素之一。宜蘭地區的下轉率為21%，遠高於全國的9%。其中，羅東博愛醫院的下轉率，更是高達50%，盧進德是這項成功政策的背後推手。 羅許基金會副執行長盧進德說：「要把這個個案資料轉回去，我們會建立兩個電腦系統監視，看完診的時候會提醒醫師，這個病患是某某診所轉給你的，請記得轉回去。」透過這套系統，醫師可以看到完整的病歷，有助於掌握病況。相較之下，健保署的轉診系統，提供的病歷資訊有限，也看不到檢查的動態影像。 共同照顧病人 整合性照護提升醫療品質 博愛醫院還在部分院所提供專科醫師的駐診服務，對民眾來說不僅方便，也能及早治療。確定治療內容後，再透過系統所建置的綠色通道，直接在電腦上預訂博愛醫院的檢查和住院時間，省去患者多次往返醫院看診、排檢查、等住院的麻煩。而健保署現有的轉診和掛號系統不夠完備，病患只能拿著轉診單到醫院特定窗口掛號，降低轉診的便利性。 博愛醫院的系統，還特別保留掛號名額給合作院所。完備的系統加上醫院推動的決心，讓基層院所也樂意將病患轉出。羅許基金會副執行長盧進德說：「這樣的運作大家都獲利，最重要是病人是最大獲利，那業績沒有那個影響甚至更好的時候，何樂而不為？」 分級醫療還有另外一個目的，透過不同層級醫院的整合性照護，提升醫療品質。台灣有超過250萬名糖尿病病患，是健保醫療花費第三大疾病，患者除了糖尿病之外，容易伴隨腎臟、心血管疾病。這項檢查並不在健保給付範圍，自費需要6000元，醫院提供免費名額給合作的基層院所。 博愛醫院也從2006年開始，針對2600位罹患糖尿病五年以上的患者，進行冠狀動脈鈣化指數檢查，篩檢出高風險病人。早期發現、早期治療，不僅有益於病患，也能減少健保後端的醫療支出。 羅東博愛醫院心臟血管內科決策委員雷孟桓也說：「分級醫療事實上就是一個共同照顧的概念，病人可能有潛在多重的問題，如果醫院之間建立好很好的連結網路，那大家是來共同照顧病人。」 預防醫學 社區診所奠定分級醫療基礎 社區診所是分級醫療的重要基礎，民眾可能因為忽視病情或是各項因素而不願意就醫，如果家庭醫師的角色能落實，就能發揮健康守門人的功能。台灣即將進入超高齡化社會，不少長輩因為行動不便而無法就醫，診所不只照顧長輩健康，也能適時連結相關資源進行協助。 人體肌肉量在30歲之後就開始流失，60歲之後速度加劇，同時也會增加疾病和失能風險。吳震世診所在110年向宜蘭衛生局申請銀髮健身俱樂部計畫，改善長者肌力不足的問題，透過不同課程，改善長輩的肌力、平衡感以及心肺功能。從雙向轉診、早期篩檢到預防醫學，落實分級醫療，將醫療資源用在對的地方。完善雙向轉診系統，同時落實家庭醫師制度，建立起各層級院所的整合性醫療照護網，分級醫療才能有效推動

賴麗君 彭家如 / 採訪報導 黃心亮 / 整理報導嘉義有個若竹兒基金會，創辦人林朋輝因為領養一名重度多重障礙的孩子，發現許多相同遭遇的家庭，都面臨孩子就學和照顧的困境。於是他在27年前，號召多位家長成立基金會，希望提供智能障礙的孩子永久照顧的家園。不過近年來，這群大孩子正逐漸老化，也面臨許多照顧困境。若竹兒基金會伸出援手 接住智能障礙者 41年前，林朋輝和太太因為沒有孩子，於是領養一名男嬰東毅，卻在東毅兩個月大時，診斷出是腦性麻痺患者，而且會有極重度智能障礙和肢體障礙。他也發現很多相同孩子的家庭，有著相似狀況，於是號召多位家長和社會人士，成立若竹兒基金會。 林朋輝原本開機電設計公司，為了讓若竹兒的孩子們有更完善的照顧空間，他在58歲就退休，全心全力當志工，辛苦奔走10多年募款，才終於在2019年於民雄成立了「住宿型永久家園」。 若竹兒目前照顧44位成年智能障礙，以及合併多重障礙患者，跟著林朋輝服務20多年的陳美真，發現這幾年來的服務對象，多半都失去可靠的家人。 若竹兒主任陳美真說：「比較新進來的都是因為家裡面的父母親老了或是走了。因為其他兄弟姊妹可能不能接受，所以他必須送進來。」 大孩子逐漸老化 照顧人力吃緊卻不符合政府補貼若竹兒共有44位工作人員，教保員就佔了一半，爲了達到更好的照顧品質，採取一個教保員照顧三個服務對象，而這群大孩子正逐漸老化，照顧人力負擔勢必加重。若竹兒董事長林朋輝說：「心智障礙的小孩大概35歲以後就慢慢步入老年， 走路也不穩，照顧的工作人員也會比較多，所以說就醫，爸爸媽媽不方便，也是要去我們處理，每項都要我們去照顧，這都是人力的負擔。目前也不符合（政府）照顧老年的條文工作補貼。」40歲的大孩子，卻像個老人，目前在若竹兒佔了三分之一，因為不符合65歲以上長照補助規定，多出來的成本，機構必須自行負擔。儘管如此，若竹兒仍為他們編列一個特殊班級，加派人力照顧。若竹兒主任陳美真說：「很多的全日型住宿機構都退場，但是若竹兒在這一塊就是因為，它把他當作是一個社會責任，所以就承擔起來。這個人力三班制，那個光是人事成本就非常的高。」 烘培義賣活動 盼解決龐大經費難題面對日趨龐大的營運成本，若竹兒努力經營烘培、義賣活動募款，每年中秋節前，教保員帶著服務對象做鳳梨酥禮盒，營收除了用於照顧經費上，也將部分作為服務對象的獎勵金。 多年以來，即使每一步都走得艱辛，若竹兒仍然每年舉辦兩次親子出遊，促進孩子們跟家人的感情。若竹兒主任陳美真說：「有些家長可能不敢帶這樣的孩子出門，我們鼓勵他帶孩子出門，我們教保員會協助你，他才願意帶出門。」家長黃馨儀說：「假如我帶他去別的活動，有很多人他們就沒辦法接受我們這種孩子，因為他很會吵，所以我們跟（若竹兒）中心出來他比較快樂，比較沒有那個壓力。」27年來，林朋輝將生命奉獻給若竹兒，如今他已經74歲了，仍然每天來當孩子們的「林爸爸」。步入老化階段的智能障礙者，除了身體退化，也面臨雙親年邁或者離世，需要其他人來照顧，這幾年來，若竹兒接住越來越多這樣的大孩子，讓他們能安心在「永久家園」終老，即使面臨龐大經費難題，林朋輝和若竹兒也堅持著努力突破困境，期盼能一直當這群大孩子們永遠的靠山。

全台的身心障礙者120萬人，連帶家屬及照顧者有近500萬，也就是說台灣將近四分之一人口的生活，都可能受到身心障礙者相關政策的影響。過去，台灣曾經有徐中雄、鄭龍水、王榮璋和楊玉欣這幾位身心障立委，他們為障礙者權益和相關法令的制定貢獻不少。不過現在的第十屆立法委員，卻沒有身心障立委，席次掛零。 尤其新冠肺炎疫情過後，障礙者面臨照顧不足、貧窮等風險。問題不斷增加，卻沒有能感同身受的身心障立委來幫他們發聲，相關議題不但常被忽略，甚至還可能產生錯誤的決策。大選將近，身心障礙團體極力倡議能讓身心障礙者立委進入國會，來看獨立特派員的報導。

長輩老了誰來照顧？越來越多家庭面臨這項課題，相關的爭議也層出不窮，甚至對簿公堂。家庭照顧者關懷總會推出「家庭照顧協議線上指引工具」，協助需要的家庭進行協議，並與法律扶助基金會合作，只要全員參與，就具有法律效力。透過事前溝通，減少不必要的興訟，達成共識。 台灣長照難題 長輩老了誰來照顧？ 當家中長輩出現照護需求時，誰來照顧，成了第一個得面臨的問題。這樣的重擔，通常會由和父母同住，或是未婚子女擔負起這樣的重責大任。 身為父親照顧者的梅子，分享了他的經驗。梅子先後歷經父親中風、車禍，將近30年的照顧者人生，到後來連兼差工作都做不了。期間，他曾要求住在外地的哥哥擔負起照顧責任，卻沒有獲得正面回應。 家庭照顧者關懷總會祕書長陳景寧說：「或多或少都會遇到分工的衝突，還有對醫療決策的意見不一致，或者在經費支出，大家的負擔能力不一致。」 長輩誰來照顧、如何分工，這類紛爭越來越多，家庭成員如果沒有共識，不但傷感情，甚至會走上法院。法律扶助基金會律師周信宏表示，訴訟的耗時長，動輒要八個月、十個月，甚至更久的時間，而判決的金額也常常不符合民眾的期待。 家庭照顧協議–家人之間的協調工具 為了解決這樣的問題，中華民國家庭照顧者關懷總會，推出家庭照顧協議線上工具，由社工師協助有需求的家庭，啟動討論機制。 家庭照顧者關懷總會祕書長陳景寧說：「家人自己在談的時候還滿不客氣的，可是往往有外人進來以後，大家會稍微收斂一點，當這個外人也帶著資源進來，家人的討論選項會變得比較多。」 所有照顧者達成的協議，在律師見證下，就具有法律效力。法律扶助基金會律師周信宏說：「照家庭協議來履行，大家也比較能夠發自內心來履行，讓這個協議是有效果的，這總比在訴訟當中撕破臉，到時候強制執行還真傷感情。」 有了這樣的服務，梅子尋求家庭照顧者關懷總會協助，透過第三方的介入，原先沒有回應的哥哥，不但同意參與線上會議，也提出令他滿意的方案。 梅子認為，不可能要求絕對的公平，但家庭照顧協議的作用，就是希望哥哥能願意出來一起面對長輩照顧的問題。而協議確實起了作用，梅子的父親白天在家托，晚上有哥哥共同照顧，最後在安寧病房，走完人生最後一哩路。 梅子說：「我爸爸走的時候很安詳，我哥哥也覺得很安慰，在爸爸漫長生病了這麼多年，他也盡到一些心力。」 家庭照顧協議，分為需要第三方介入的他助型，以及可以自行發動討論的自助型。另一個案例是高齡97歲的陳鳳嬌，共有6名子女，長期以來，由陳麗惠擔任主要照顧者，其他人週末輪班。這樣的照顧模式一直持續到老人家跌倒之後，陳麗惠一個晚上可能要起身10次以上，24小時都要隨時待命。 面對這樣的情況，身為家庭成員之一的陳麗華，提出了需要申請外籍看護的想法，而在家庭照顧者關懷總會擔任志工的他，也經常將照顧資訊分享給家人。陳麗華表示，因為爸爸忽然心肌梗塞過世，那種痛心的感覺，讓他知道，一定要好好照顧媽媽。對這樣的家庭來說，就適合自助型家庭照顧協議。 對這樣能夠自發討論的家庭來說，就能啟動自助型家庭照顧協議，而家庭會議通常會趁著大家齊聚一堂時討論。（圖／獨立特派員） 家庭照顧者關懷總會祕書長陳景寧也提醒，家庭形成協議後如何去落實，就需要有一個主要管理人，每個月定期回報，讓家人們知道執行的狀況。 家庭照顧協議，能協助需要的家庭具體列出相關的資源、費用、責任分工等細節。（圖／獨立特派員） 長輩照顧議題很重要！誰適合家庭照顧協議？ 至於什麼樣的家庭適合家庭照顧協議？家庭照顧者關懷總會祕書長陳景寧說：「家庭協議適用在一些關係還可以，或是關係稍微緊張，但彼此還對話的家庭，大家思考的是被照顧者的福祉。」 家庭照顧者關懷總會推出的「家庭照顧協議線上工具」，也能幫助家庭評估是否適合進行照顧協議。（圖／獨立特派員） 陳景寧也說：「家庭協議的這件事情，真的要從小教育，台灣真的太缺乏家庭對話的訓練，所以我們現在等於是在高年級才在惡補這一堂課。」 長輩照護在台灣高齡化、少子化的趨勢下，是台灣社會必須面對的重要課題。如果有更多家庭願意透過家庭照顧協議這樣的方式來溝通，相信對照顧者和被照顧者來說，不僅是雙贏，也能降低許多家庭衝突及社會問題。 （※婁雅君 袁宏書／採訪報導） 黃郁婷/編輯

長輩老了，誰來照顧？有越來越多家庭需要面臨這項課題，相關的爭議也層出不窮，甚至對簿公堂。法律扶助基金會每年受理的相關爭議案高達四千多件，進入訴訟程序不但耗時，判決結果通常也不符合期待。 家庭照顧者關懷總會，推出家庭照顧協議線上指引工具，協助需要的家庭，進行會議。這樣的協議，與法扶進行合作，只要是全員參與，就具有法律效力。透過事前溝通，不但可以減少不必要的興訟，家人間也可以在照顧方式上達成共識。