婁雅君 袁宏書 / 採訪報導 黃心亮 / 整理報導 改變就醫習慣 如何做到分級醫療？健保署推動分級醫療、分級就醫，輕症在診所，急重症轉往大醫院。但是民眾往大醫院跑的就醫習慣難改變，就連醫療院所，也存在不願意將病人轉出的問題。宜蘭縣醫師公會理事長林旺枝說：「我們有時候不敢轉診，把病人留在身邊，結果後來出了醫療糾紛，因為應該轉診轉上去，你不敢轉怕病人沒有了。」羅東博愛醫院心導管室主任徐仁德也說：「以前不重視跟基層醫院的醫療互動，下轉的動作很少，從來沒有想過就近醫療的問題，覺得我們可以提供最好的服務，何必再去基層診所呢？」為推動分級醫療，健保署一邊獎勵醫學中心和區域醫院門診減量百分之二，一邊調高民眾的部分負擔，將大醫院的就醫成本拉高，成效卻有限。在雙向轉診制度中，下轉率可視為分級醫療是否成功的因素之一。宜蘭地區的下轉率為21%，遠高於全國的9%。其中，羅東博愛醫院的下轉率，更是高達50%，盧進德是這項成功政策的背後推手。 羅許基金會副執行長盧進德說：「要把這個個案資料轉回去，我們會建立兩個電腦系統監視，看完診的時候會提醒醫師，這個病患是某某診所轉給你的，請記得轉回去。」透過這套系統，醫師可以看到完整的病歷，有助於掌握病況。相較之下，健保署的轉診系統，提供的病歷資訊有限，也看不到檢查的動態影像。 共同照顧病人 整合性照護提升醫療品質 博愛醫院還在部分院所提供專科醫師的駐診服務，對民眾來說不僅方便，也能及早治療。確定治療內容後，再透過系統所建置的綠色通道，直接在電腦上預訂博愛醫院的檢查和住院時間，省去患者多次往返醫院看診、排檢查、等住院的麻煩。而健保署現有的轉診和掛號系統不夠完備，病患只能拿著轉診單到醫院特定窗口掛號，降低轉診的便利性。 博愛醫院的系統，還特別保留掛號名額給合作院所。完備的系統加上醫院推動的決心，讓基層院所也樂意將病患轉出。羅許基金會副執行長盧進德說：「這樣的運作大家都獲利，最重要是病人是最大獲利，那業績沒有那個影響甚至更好的時候，何樂而不為？」 分級醫療還有另外一個目的，透過不同層級醫院的整合性照護，提升醫療品質。台灣有超過250萬名糖尿病病患，是健保醫療花費第三大疾病，患者除了糖尿病之外，容易伴隨腎臟、心血管疾病。這項檢查並不在健保給付範圍，自費需要6000元，醫院提供免費名額給合作的基層院所。 博愛醫院也從2006年開始，針對2600位罹患糖尿病五年以上的患者，進行冠狀動脈鈣化指數檢查，篩檢出高風險病人。早期發現、早期治療，不僅有益於病患，也能減少健保後端的醫療支出。 羅東博愛醫院心臟血管內科決策委員雷孟桓也說：「分級醫療事實上就是一個共同照顧的概念，病人可能有潛在多重的問題，如果醫院之間建立好很好的連結網路，那大家是來共同照顧病人。」 預防醫學 社區診所奠定分級醫療基礎 社區診所是分級醫療的重要基礎，民眾可能因為忽視病情或是各項因素而不願意就醫，如果家庭醫師的角色能落實，就能發揮健康守門人的功能。台灣即將進入超高齡化社會，不少長輩因為行動不便而無法就醫，診所不只照顧長輩健康，也能適時連結相關資源進行協助。 人體肌肉量在30歲之後就開始流失，60歲之後速度加劇，同時也會增加疾病和失能風險。吳震世診所在110年向宜蘭衛生局申請銀髮健身俱樂部計畫，改善長者肌力不足的問題，透過不同課程，改善長輩的肌力、平衡感以及心肺功能。從雙向轉診、早期篩檢到預防醫學，落實分級醫療，將醫療資源用在對的地方。完善雙向轉診系統，同時落實家庭醫師制度，建立起各層級院所的整合性醫療照護網，分級醫療才能有效推動

您看醫生會跑大醫院嗎？健保署統計，醫學中心和區域醫院的就診率，占全國醫療院所的四分之一，也就是說，台灣民眾即使是輕症，還是習慣到大醫院就醫。 不僅增加醫療支出，也可能排擠急重症救治。相較於全國分級醫療成效有限，宜蘭的羅東博愛醫院很不一樣，他們跟140家基層院所合作，讓穩定的慢性病病患和輕症患者，轉到住家附近的診所治療，下轉率超過50%，遠高於全國的9%。 因為有完善的雙向轉診系統，診所醫師可以直接幫病患掛號上轉，下轉回來的病人，也能透過連線讀取博愛醫院的詳細病歷，掌握病情。他們是怎麼做到的，又能給分級醫療政策帶來哪些借鏡，一起去羅東看看。

面對護理師離職潮和人力不足的問題，衛福部一月底公告了各層級醫院的三班護病比標準，預計要在兩年後入法。以醫學中心為例，白天班要達到一名護理師照顧六位病患；小夜班1比9；大夜班1比11，區域及地區醫院也有不同標準。不過以目前護理人力現況來看，如果要符合這樣的護病比，恐怕人力會短缺7500人以上。要如何留住持續流失中的護理師們，為人力止血？

醫院財報下的祕密特別報導，深入探討在台灣健保制度下，醫院必須在醫德與營運的兩難中找到平衡的困境。一般人都會以為醫院賺的錢應該都來自醫務收入，但其實在台灣很特別，醫院最主要的盈餘是來自業外收入，像是醫院委外經營美食街和停車場所收的租金收入。 台灣的健保便宜，給付給醫護人員專業技術的費用並不高，醫院在醫療本業經營困難，於是醫院買藥賺藥價差，而自費項目更是很大的重要財源。 醫院營利以藥養醫、以醫材養醫，這些都因為健保目前還是以論件計酬為主，醫院盈餘則必須要靠醫師多做業績，或者是為病人創造更多自費需求來維持。造成大醫院靠美食街、停車場和自費項目賺錢，而偏鄉醫院經營則越來越辛苦的現象。 醫院的設立除了私立醫院以及社團法人醫院具營利性質，其他像公立醫院，還有財團法人醫院都是屬於非營利性質。醫療財團法人是由捐助人，捐助一筆財產，而其在捐贈以及醫院營運時已享有很多稅賦減免，因此必須具有公益性。 台灣醫療財團法人目前有53家，全台19間醫學中心，有14間是財團法人醫院。但是，醫改團體根據醫院歷年財報分析發現，台灣一些財團法人醫院與母企業集團的關係交易十分密切，有的透過承租的方式，有的是利用捐款，還有是去購買並持有母企業的股票，使一些財團法人醫院儼然成為財團的小金庫。