日本青森縣八戶市「服務型的高齡者住宅」提供住民照護，並支援在宅的診所醫師合作。八戶市醫師會成立的居護所，相較日本其他地區的醫師會，八戶市醫師會居護所不僅成立得早，也在醫師會交流中心，建立支援設施，積極聯繫地區的在宅醫療，這是台灣少見的作法。 另外，值得一提的，還有日本「照顧管理師」這個角色，照顧管理師不但能協調不同職種、不同單位，如護理師、居服員等進入個案家裡照護的時間表。發生高度護理需求的緊急狀況時，照顧管理師也會協調醫師，透過撰寫看護指示書，讓護理師一個禮拜每天或一天能有幾次到病患家裡進行必要照護。照顧管理師是在宅醫療的靈魂人物，個案或家屬有任何醫療需求時，都能由照顧管理師協助。

日本青森縣的第二大城市八戶市，65歲的以上人口，占將近3成，是一個只有23萬人口的核心城市。八戶市模式之所以引起日本跟台灣高度的關注，關鍵來自於「八戶家庭診所」的小倉和也院長。他積極建立的跨專業合作計畫「connect 8」，讓不同職種、不同專業組織透過這個平台，進行跨專業合作。 這個計畫一開始是靠小倉醫師自己出錢出力，找資訊公司合作，透過資訊公司已經開發的MeLL+平台，做一些調整跟修改之後，讓不同職種與不同專業團體，甚至是病患的資料登錄在裡面。透過平台連結，建立在地整體照顧系統，目前已經有八成五相關單位加入。 利用資通訊(ICT)技術於醫療與長照的合作，強化在地整體照顧系統，是日本政府一直鼓勵的方向。八戶市後來被選定為示範計畫中的一個城市，小倉醫師建立的模式，究竟為八戶市帶來什麼影響？又為何台灣在宅醫療界如此重視？

日本目前有20%的診所是屬於支援在宅的診所，理論上這樣的診所必須做到24小時的應對，讓病人晚上也可以找到醫師。但如果診所只有一位醫師，會有很大的困難。以悠翔會來說，照顧的個案有八千人，每天晚上幾乎都無可避免要出診，才能減少患者叫救護車，送醫院急診或住院的頻率。 因此，悠翔會在成立之初，就把24小時照護，訂成重要經營理念。17年來，隨著照顧人數日增，悠翔會不只成立了3個夜間值勤中心，每天晚上6點到隔天早上9點「急救診療支援小組」都有醫師輪流值。這個小組，從接到病患或家屬的電話開始到出任務，如何運作？

日本高齡化全球之冠，多數的日本民眾希望可以在家走完人生的旅程。如何提供一個醫老可以共生的環境，也是日本政府跟醫界一直在努力的目標。在日本被稱為第三醫療的在宅醫療，是日本政府在制定政策、法令或給付上，積極鼓勵的趨勢。 我們要帶您走進東京最大的在宅支援診所悠翔會。悠翔會從2006年成立時，只有一間診所照顧20位在宅病患，17年後已經成為東京最大的在宅支援診所，24家診所在東京圈加上離島，照顧8千多位病患，提供365天24小時的照護。 悠翔會照顧的病患，在沒有接受在宅醫療之前，每位病患一年平均要住院約41.1日，透過在宅醫療介入只需要13.1日，每人可以減少約30天的住院時間，省下約90萬的住院醫療費，8千名個案，可以省下大約72億日圓的住院醫療費。悠翔會照顧患者有的是癌症等重症患者，為了提供必要的照護，需要提供24小時的醫療體制，營運成本相對也非常高，他們怎麼做到醫老共生的目標？

台灣在宅醫療正邁向「在宅住院」的照護模式。翻轉病房的觀念，讓家成為最好的病房，而整個社區，甚至訪視居家個案的路線，就成了在宅醫師每天必經的醫院走廊。 宜蘭羅東的在宅醫療診所–維揚診所，透過所長陳英詔跟他的團隊努力嘗試，在診所照顧的60個個案中，有好幾個案例，已經走向「在宅住院」的照護模式。 包括他們定期協助病人在家輸血，減少家屬及個案必須定期往返醫院住院的負擔。在宅輸血不只是一種新的嘗試，台灣也幾乎達到日本的水準。不過在宅住院要怎麼做到像醫院一樣的到位，降低風險，來看看維揚團隊的努力及使命。