李婕綾 張智龍 / 採訪報導 在社區安養是許多病患以及長者的期盼，不過卻有將近八成在醫院度過最後的階段。為了將安養及善終的重心由醫院轉移至居家，健保共擬會議在今年通過在宅住院的試辦計畫，預計在七月開始試辦。在這個計畫中，扎根社區的獨立型居家護理所也能小兵立大功。 提供專業護理照顧 居服員、居家護理師大不同 在長照體系中的居家照顧服務員，是較被熟悉的到宅照顧人員，從身體清潔到日常生活，都是照顧服務範圍。不過，同樣是到宅照顧，居服員與「居家護理師」提供的卻是兩種不同的服務。 一邊進行傷口處置，還不能忘記做各種詳細紀錄，居家護理師提供的是到宅專業護理照顧。（圖／獨立特派員） 居家護理所其實是健保業務，護理師在抵達案家後，要先掌握個案狀況，插上健保卡，除了讀取健保資料之外，也是執行醫療業務的證明。居家護理師陳俐雅表示，健保的居家護理包含了傷口照護、衛教指導，以及鼻胃管、尿管、氣切管等管路照護，同時也提供急重症的個案安寧療護。 除了提供各種專業的護理照顧，也肩負了醫療、長照等各種照顧資源的中繼聯繫任務。不需要到醫院就能得到專業的護理照顧，除了有助於降低個案再入院機率，也讓個案可以持續穩定在家安養。 早期發現個案狀況，同時提供相關護理照顧，必要時會引進醫療資源介入，這是居家護理師的核心工作，也是在宅醫療以及在宅住院領域中相當重要的一環，這樣的專業護理協助，無形中也給了家屬一分心理上的支持。 獨立型居家護理所 護理師自行創業當老闆！ 在個案家中，居家護理師必須協助完成各種護理照顧，同時執行醫囑。目前全台灣約有2700位居家護理師，他們分別在醫院附設型居家護理所、衛生所附設型居家護理所，以及獨立型態居家護理所工作。而這三種居家護理所中，又以獨立型態居家護理所最為特殊。 護理師護士公會全聯會理事長紀淑靜說：「要專業的人員，依循《護理人員法》才可以執業，希望護理師也可以自己出來當老闆。」陳俐雅就是自己出來開業的居家護理師，而他所開設的居家護理所，並不附設在醫院或是衛生所之下，也就是獨立型態居家護理所。 除了健康狀況，陳俐雅也熟知個案的生活細節，與個案關係更緊密，是獨立型居家護理所最大的營運特色。他說：「時間上會更彈性，也可以因應病人的狀況去調整時間，甚至會照顧到整個家庭。如果晚上需要夜間出勤，都是可以去協助的。」 開設居家護理所不需要診療空間，有一個辦公室就可以；也不用購置精密或龐大的醫療儀器，只需要添購需要的醫療衛材。（圖／獨立特派員） 雖然居家護理所開設門檻不高，臨床護理工作年資七年以上，或是護理師資格登記執業從事臨床護理工作年資四年以上，就能以負責人的名義申請開業，然而拿到開業執照後，才是營運挑戰的開始。 打開健保給付表，在宅居家照護費用分為4類，最高是2055元，另外的掛號費、訪視費等額外項目，每家居家護理所並不相同。（圖／獨立特派員） 雖然設置在社區內，但從出發到完成服務的時間，大約要耗費半天。除了服務健保個案，不符合健保收案條件的民眾，也可以透過自費成為居家護理師的服務個案。不過居家護理師的案源還是以健保業務為主，有沒有足夠的案量就攸關獨立居護所的經營存續。 經營居家護理所不容易！衛星合作模式彼此支援 2020年護理師護士公會全國聯合會訂定了《居家護理指導與諮詢照護操作指引》，詳列了各種居家護理需要處理的個案問題，作為居家護理工作的照護參考。 扎根在社區內的獨立型居家護理所，被期盼能成為社區裡的醫療種子部隊，不過居家護理師要獨立開業其實有難度。 護理師護士公會全聯會理事長紀淑靜表示，經營獨立型居家護理所有三大必備技能，第一個是足夠的臨床的知識及能力，去面對社區裡度失能的個案；第二個則是社區聯繫，要清楚知道社區的資源；第三個則是經營管理，成本分析、《勞基法》、《護理人員法》等都必須要知道，也要知道《健保法》中哪些申報是合理的。 居家護理師陳俐雅也說：「我們是全責主責制，所以當初才會成立一個衛星合作模式。在下班時間，我個案出了狀況，有其他的居護所可以互相合作。」這樣的衛星合作模式，護理師之間彼此討論交流、給予力量，聚集的不僅是獨立經營居家護理所的夥伴，更是社區裡協助實現在宅安養的衛星護理站。 黃郁婷/編輯

在社區安養、在家善終是許多病患以及長者的期盼，不過有將近八成的比例都是在醫院度過人生最後的階段。 為了將安養及善終的重心由醫院轉移至居家，健保共擬會議在今年通過在宅住院的試辦計畫，也預計在七月開始試辦。 而在這個試辦計畫中，扎根社區的獨立型居家護理所可以發揮小兵立大功的功能。透過鏡頭一起認識獨立型居家護理所，以及他們為社區帶來哪些貢獻？

日本青森縣八戶市「服務型的高齡者住宅」提供住民照護，並支援在宅的診所醫師合作。八戶市醫師會成立的居護所，相較日本其他地區的醫師會，八戶市醫師會居護所不僅成立得早，也在醫師會交流中心，建立支援設施，積極聯繫地區的在宅醫療，這是台灣少見的作法。 另外，值得一提的，還有日本「照顧管理師」這個角色，照顧管理師不但能協調不同職種、不同單位，如護理師、居服員等進入個案家裡照護的時間表。發生高度護理需求的緊急狀況時，照顧管理師也會協調醫師，透過撰寫看護指示書，讓護理師一個禮拜每天或一天能有幾次到病患家裡進行必要照護。照顧管理師是在宅醫療的靈魂人物，個案或家屬有任何醫療需求時，都能由照顧管理師協助。

「八戶家庭診所」位於日本青森縣八戶市，院長小倉和也積極推動跨專業合作計畫，讓不同專業組織透過這個平台進行合作，將病患的資料登錄在裡面，再透過平台連結，建立在地整體照顧系統。小倉和也醫師建立的模式，究竟為八戶市帶來什麼影響？又為何台灣在宅醫療界如此重視？ 從診所到在宅醫療合作網絡 八戶市怎麼做到的？ 日本青森縣的第二大城市八戶市，65歲的以上人口，占將近3成，是一個只有23萬人口的核心城市。隨著在宅醫療服務需求提升，日本政府一直鼓勵利用資通訊(ICT)技術於醫療與長照的合作，強化在地整體照顧系統。其中八戶市與其他城市最大的不同，就在於小倉和也所建立的「八戶市模式」。 「八戶家庭診所」的小倉和也院長，積極建立跨專業合作計畫「connect 8」，有八個不同職種加入一起合作，目前已經有314個單位、1600多位員工加入使用，登錄在裡面的病患資料累計一萬多人，透過MeLL+平台共享醫療照護資訊，讓不同職種、不同專業組織彼此互相連結，甚至也能和病患家屬進行溝通，建立了良好的在地整體照顧系統。 「connect 8」計畫透過MeLL+平台，讓不同組織能共享醫療照護資訊，患者的病歷資料也能更加流通。（圖／獨立特派員） 這個計畫一開始其實是靠小倉和也醫師自己出錢出力，找資訊公司合作，有了資訊公司開發的MeLL+平台，讓計畫更加完善。小倉和也表示，其實很簡單就可以實現資訊共享及相互合作，系統每年的檢索次數更達到220萬次！ 醫療照護人員能免費利用MeLL+平台，不再需要傳真、打電話就能立即取得患者資訊，大大減少醫療照護人員的負擔。（圖／獨立特派員） 八戶市政府從2017年開始，年年編列預算，讓所有加入計畫的單位都可以免費使用MeLL+平台。在八戶市，目前有八、九成的居護所都已加入，跟在宅醫療有關也有六成左右，不論是維護病患的健康，或是對醫療照護人員的時間與勞力減緩，「八戶市模式」都有很大的幫助。 台日在宅醫療界合作 台灣醫師看見了什麼？ 八戶市在小倉醫師建立的基礎之下，成為一個示範研究城市，也吸引了台灣在宅醫療界前往取經。由小倉和也擔任會長的日本「NPO法人在宅醫療支援網絡」與「台灣在宅醫療學會」，於六月下旬雙方簽署合作意向書，針對混合式的在宅醫療（hybrid care），例如端監測及線上診療，未來將成立台日工作小組與定期會議。 台灣跟日本一樣高齡者很多，透過台日雙方在宅醫療界的合作，不僅彼此交流，也能借鏡日本的成功經驗。（圖／獨立特派員） 台灣在宅醫療學會理事長余尚儒以及常務理事陳英詔，也特別來到八戶市，實際觀摩「八戶市模式」。 在走訪了當地的醫療、長照體系，跟著小倉和也醫師到患者家中學習在宅醫療服務之後，余尚儒看見了一個家庭醫師的診所，怎麼樣透過在宅醫療，擴大到在地整體照顧系統。他意識到，在一個地方型的城市，能夠有在宅療共同照護的網絡是很重要的，也希望未來日本跟台灣有更多的交流。 看見地方醫療需求 八戶市模式成典範    日本的在宅醫療，是一個分工醫療體系，因此小倉和也醫師的「八戶家庭診所」也建立了與八戶市各大醫院的雙向轉診管道，讓病患轉診流程能更順暢。 小倉和也說：「家庭醫師也是地區的醫師，這也是前輩教我們的，所以不只是治療患者，為因應地區的課題，需要協力解決時，大家一起通力合作，盡力去解決問題。」 對患者家屬來說，在宅醫療醫師、居護人員等，所有人能共享患者照護的訊息，會感到更安心。（圖／獨立特派員） 小倉和也醫師善用新科技，建立在宅療共同照護網絡，不僅成為了跨專業合作的典範，也成功將日本的在宅醫療服務更加推進了一大步。 （※李瓊月 袁宏書／採訪報導） 黃郁婷/編輯

日本青森縣的第二大城市八戶市，65歲的以上人口，占將近3成，是一個只有23萬人口的核心城市。八戶市模式之所以引起日本跟台灣高度的關注，關鍵來自於「八戶家庭診所」的小倉和也院長。他積極建立的跨專業合作計畫「connect 8」，讓不同職種、不同專業組織透過這個平台，進行跨專業合作。 這個計畫一開始是靠小倉醫師自己出錢出力，找資訊公司合作，透過資訊公司已經開發的MeLL+平台，做一些調整跟修改之後，讓不同職種與不同專業團體，甚至是病患的資料登錄在裡面。透過平台連結，建立在地整體照顧系統，目前已經有八成五相關單位加入。 利用資通訊(ICT)技術於醫療與長照的合作，強化在地整體照顧系統，是日本政府一直鼓勵的方向。八戶市後來被選定為示範計畫中的一個城市，小倉醫師建立的模式，究竟為八戶市帶來什麼影響？又為何台灣在宅醫療界如此重視？

悠翔會在成立之初，就把24小時照護，訂成重要經營理念，也為此成立了3個夜間值勤中心，每天晚上6點到隔天早上9點，「急救診療支援小組」都有醫師輪流值，更有完整的夜間診療支援系統。這個小組是如何運作的？能夠維持這樣的在宅醫療服務體系，成功的關鍵是什麼？ 在宅醫療服務 不用出門也能看醫生 悠翔會目前有10位牙醫師、8位口腔衛生師，以2022年數據來看，牙醫訪視多達7,346件，口腔衛生指導也有920件。 若杉葉子是悠翔會的牙醫師，有20年的資歷，專攻老人牙科問題，投入在宅醫療17年，同行的還有口腔衛生師關口優香里。今天來訪視的是一位82歲的阿茲海默症患者，加上有脊髓性小腦萎縮症，不方便外出看牙醫，改由牙醫師到府服務。 若杉葉子表示，這次帶了超聲波洗牙機，就是因為擔心長輩口腔清潔不足導致牙結石，且對於「要介護」的長者來說，清潔口腔不僅可避免牙周病惡化，也有助於預防吸入性肺炎。除此之外，也針對個案患有脊髓性小腦萎縮症，特別確認他是否能清楚發音，評估患者的嘴部機能。 悠翔會細心的到宅服務，讓不方便出門的患者在家就能擁有醫療資源。（圖／獨立特派員） 夜間診療支援系統完善 24小時隨時待命 悠翔會擁有完善的夜間診療支援系統，當病患打電話進來之後，一律轉接到悠翔會設在沖繩的值勤中心，之後中心開始建立病患的病歷，同時聯絡值班醫師，由值班醫師回撥電話給家屬，判斷個案狀況後，採取三種不同處置方式：繼續觀察、送醫急救或需要出診。 悠翔會擁有病患完整的電子病歷，悠翔會理事長佐佐木淳說：「個案所有的相關資料，全部彙整在電子病歷中。」 悠翔會有一套完整的夜間診療支援系統，讓患者能在最短時間內得到適當的診療。（圖／獨立特派員） 目前悠翔會在川口、新橋、千葉市中央區這三個地方，設有夜間值勤中心，由三十幾位醫師輪流值班，入江利幸醫師投入夜間急診已經九年，他認為這個任務很有意義，他也說：「悠翔會很重視夜間急救診療，提供我們很好的獎勵，並實施任務分派，避免一個人負擔過重。」 在悠翔會的努力之下，截至2022年8月，照顧個案需緊急處理的件數，已經從2019年的18,741件，增加到2022年的34,797件，成長將近一倍。 看見患者的需求 是醫師也是最安心陪伴 85歲的加藤銳治，目前有高血壓問題，接受在宅醫療已經五年，狀況時好時壞。最近掉了五公斤的體重，食慾變得比較差，因此管理營養師今天來進行營養指導，希望能協助他改善。 由於加藤銳治重聽，於是雙方用筆談方式來溝通。（圖／獨立特派員） 對於用紙筆溝通這樣的方式，加藤先生說：「營養師會問我狀況，我也可以回答，這樣可提升彼此的信賴，因此我感到很安心。」 另一位訪視個案是目前獨居、86歲的吉澤勝子，他是阿茲海默症患者，還有甲狀腺機能不足的問題，已經接受牙醫在宅醫療五年。對吉澤勝子來說，除了醫療服務之外，更重要的是訪視團隊的陪伴。他說：「一個人住覺得很寂寞，只能看電視，旁邊沒有人可以聊天。」 接受完在宅醫療的吉澤勝子，開心地和訪視團隊揮手道別。（圖／獨立特派員） 借鏡日本 台灣在宅醫療服務的未來 根據調查，日本有七成以上民眾希望可以在家裡終老，以悠翔會照顧的個案來看，最後在家臨終比例，近一兩年已占七成，在宅醫療服務的需求也日漸提升。 多次應邀來台灣分享在宅醫療經驗的悠翔會理事長佐佐木淳，也提出建議，他說：「和台灣的醫師朋友聊起來，大家總是說診療報酬太低。很多台灣人也是希望能在家過世，而不是醫院，因此應該促進在宅醫療普及。」 悠翔會的模式，不管是跨專業合作，還是建立24小時應對機制，對台灣來說還難以一步到位。台灣借鏡日本，除了需要各界通盤檢討之外，最重要的還有決心。 （※李瓊月 袁宏書／採訪報導）

日本目前有20%的診所是屬於支援在宅的診所，理論上這樣的診所必須做到24小時的應對，讓病人晚上也可以找到醫師。但如果診所只有一位醫師，會有很大的困難。以悠翔會來說，照顧的個案有八千人，每天晚上幾乎都無可避免要出診，才能減少患者叫救護車，送醫院急診或住院的頻率。 因此，悠翔會在成立之初，就把24小時照護，訂成重要經營理念。17年來，隨著照顧人數日增，悠翔會不只成立了3個夜間值勤中心，每天晚上6點到隔天早上9點「急救診療支援小組」都有醫師輪流值。這個小組，從接到病患或家屬的電話開始到出任務，如何運作？

對一些身心障礙或認知障礙者而言，要順利看牙是個挑戰。於是1995年政府推動身心障礙者牙科醫療發展計畫，目前全台都設有特殊需求牙科門診。但因特殊需求患者治療風險高，很少牙醫師願意投入此領域。花蓮卻有一位牙醫師，自願走進病人家中，提供到宅服務。 身心障礙者就醫難 特需門診提供協助 一邊輕聲安撫，一邊快速以束縛板固定住，這裡是專為身心障礙，尤其是對認知有困難的人開設的「特需門診」，他們通常無法在一般診所看牙，必須由專業團隊協助。 台大特需牙科示範中心主治醫師楊湘說明，健保局開辦身心障礙牙科的特殊計畫，主要協助第1類的認知障礙，包括智能障礙、自閉症、失智還有精神疾病患者，以及第7類的肢體障礙病人。 由麻醉科、兒童牙科、家庭牙科等專科醫師，為病人提供專屬治療計畫，以往要這些病人看牙非常困難，台大1988年首創以門診鎮靜方式治療。雖然一度因麻醉科醫師退休而縮減門診，但楊湘還是土法煉鋼，包覆束縛板為他們治療。 楊湘解釋，他們在2014年發表了一篇研究，讓病人包覆束縛板以後測量他的心率變異，來看病人的焦慮狀態，發現束縛板的包覆就像被人抱著一般，有穩定心率的功能，所以會讓特定身心障礙病人情緒更加穩定。 過去特殊需求者常因疾病致使就醫困難，根本找不到醫師。由於這些病人通常無法明確表達，一般照顧者很難協助他們完全做好口腔清潔，因此特別容易發生蛀牙。 家屬陸丹表示，孩子看牙齒最不願意張開嘴巴，可是醫生會用各種方式努力地逗他笑，「這裡的醫生和護士人員都很溫柔，讓他來這裡，感覺到非常放鬆和安定。」 醫師在特殊需求病患身上包覆束縛板，穩定病患心神。（圖／獨立特派員） 特殊需求牙科迴響小 醫師為何不願投入？ 特殊需求者牙科源自1995年，政府推動身心障礙者牙科醫療發展計畫，從最初補助醫院設備，而後在醫學中心及醫院成立7家示範中心，再陸續擴展至一般醫院、診所。 在花蓮的教養院，林易超醫師每週五都會來這裡幫大家治療牙齒。林易超兒時罹患小兒麻痹，行動不便。雖然到宅服務對他體力負擔很大，但因為沒有人做，即使從推動計畫至今這麼多年過去，還是花蓮唯一的到宅牙醫。 林易超坦言，健保局編了好多年長照到宅醫療的預算，但牙科的執行率都是零。「我本來很天真以為，當牙醫師公會同仁看到我們去做，原來沒有那麼困難，也沒有想像中那麼危險，其他醫師應該很快就會跟上來，結果過了6、7年，回頭一看，沒有人跟。」 這些病人大多長期臥床，免疫力不佳，甚至吞嚥困難，治療過程容易引發嗆咳，產生肺炎的風險；再加上醫師需再進修相關繼續教育學分，才能替特殊需求者治療，導致一般牙醫師較不願意跨入特殊需求的領域。 林易超即使行動不便，仍堅持為特殊需求者到宅服務。（圖／獨立特派員） 本身就是身障者 林易超到宅醫治特殊需求者 「我的身體狀況是全身不能動，能動的就是頭部、脖子局部的移動。林醫師沒有來之前，牙齒就有蛀牙過，痛到要吃止痛藥。想要去看醫生，醫生也不好排人，而且我有戴呼吸器，他們都不太敢用。」特殊需求者品捷說道。 10年前發生意外，造成品捷脊髓損傷，幸好有林易超醫師到宅為他看牙。儘管林醫師單靠一支腳，還要踩踏板，實在難以支撐長時間如此彎腰看診，但他依舊堅持初衷。 為病人解決病痛，幫助不易取得醫療資源的人，林易超在大學時經常跟著學校的義診隊到偏鄉服務，畢業後還與志同道合的朋友成立中華牙醫服務團，到肯亞、尼泊爾、印度、緬甸等國從事海外義診服務。 林易超說：「我很奇怪，在診所工作有錢賺，可是不會快樂。可是我休診一兩個禮拜，好像我們犧牲很多，但是內心是充實的、是快樂的，好像又出去充電了一樣。覺得生活很有意義，我這個人有價值。」 林易超耐心為病患看診。（圖／獨立特派員） 懷抱熱情奉獻，看見不一樣的需要，特需牙科門診還好有這些熱血醫師投入，才能讓特殊需求者獲得適當醫療權利，不只得到健康，也能感受到溫暖與關懷。 （※張筱瑩 周明文／採訪報導）

日本高齡化全球之冠，政府積極鼓勵在宅醫療。東京最大的在宅支援診所「悠翔會」，照顧了8千多位病患，提供365天24小時的照護。透過在宅醫療介入，每人不僅能減少約30天住院時間，更省下約90萬的住院醫療費。他們是如何負擔高營運成本，達到醫老共生的目標？ 照護超過8千個案 「悠翔會」規模有多大？ 東京首都圈有3500萬人口，是台灣的1.5倍。東京不只擁有最多的醫療與住院資源，隨著高齡化腳步加速，推動在宅醫療更是不遺餘力。東京最大的在宅醫療支援診所「悠翔會」有3、400人的醫療團隊，全年無休照顧8千多名個案。 2006年，悠翔會從一間診所照顧20位在宅個案開始，成立初期希望把東京23個區變成一個醫療區。根據2022年報告，現今悠翔會的診所遍及首都圈，以及愛知縣、沖繩、鹿兒島等20幾個據點。 一早，悠翔會創辦人佐佐木淳醫師，開始他一天的訪視行程。一週5天的訪視行程中，佐佐木淳有4天到千葉市的稻毛診所出任務，這裡屬於機能強化型的在宅醫療診所，同時他也是這間診所的院長。 佐佐木淳提到自己的一日行程，「老人機構半天大概是30位；如果是一般在宅，半天大概5位，多時可能達到10位。」 診所裡有15名員工，包括醫師、護理師、醫療助理、相談員等，負責照顧10公里範圍內400多名個案。在這間診所裡，在宅病患占6成，其他4成來自老人機構的個案。此外，稻毛診所也跟外部96個單位合作。 悠翔會稻毛診所原為「生活俱樂部：風之村園生診療所」，3年前由悠翔會接手。（圖／獨立特派員） 悠翔會實施在宅醫療 更提供24小時夜間診治 91歲的金木房子，曾經因為骨折而臥床，3年前接受悠翔會的在宅醫療照顧，狀況改善很多，現在可以在家裡自行移動。由於金木房子還有慢性病跟高血壓問題，悠翔會一個月定期訪視2次。 佐佐木淳表示，金木房子雖然高齡，但精神恢復得很不錯，決定就他的症狀進行治療，這是和他兒子商量決定的，希望維持他的身體狀況，視必要會就藥品進行微調，他現在還可以就近自己買東西了。 金木房子說：「因為脊椎開過刀，腳到處都很痛，走路變得很困難，即使在家裡也要拄拐杖才有辦法行動。現在有醫生來看真的太好了。」 悠翔會目前有100多位醫師，可以提供一步到位的綜合性治療。佐佐木淳說明，悠翔會的醫師大多屬於綜合科，目標是所有疾病都能在宅治療。再者，醫療須符合患者的價值觀，他們往後希望如何度過，確實掌握患者根本的期盼，而醫療只是協助他們走完人生的工具。 提供24小時無時差的夜間診療，也是悠翔會的一大特色。佐佐木淳指出，很多老人家夜裡突然惡化，因為經常看病的醫師不在，只能叫救護車送醫院，這時往往送醫院也救不回。儘管本人希望在家臨終，很多卻因此而無法如願，顯示24小時醫療體制很重要。 佐佐木淳醫師至金木房子家中訪視。（圖／獨立特派員） 秉持讓病人幸福精神 在家也能安心走完餘生 悠翔會照顧的個案中，以2022年來說，定期訪視有10萬6千多件，而需要緊急處理的，也有3萬4千多件，包括緊急往診以及電話問診。 悠翔會之所以有如此高的效率運作，關鍵就來自公司獨立開發的電子病歷系統HOMIS，大幅提升了照護團隊的效率與品質。還有專門為醫療人員開發的醫療站，可以跟外部進行訊息共享。 悠翔會稻毛診所護理師井蒲持春說：「就如佐佐木淳醫師常說的，讓我們有緣服務的病人獲得幸福，這是悠翔會的理念。由我們來提供協助，陪他們走完人生。」 佐佐木淳則強調，在宅不是要做很多醫療處置，即使不用太多醫療措施，病人也得以與疾病共存。如何讓地區的民眾，安心在家走完最後的人生，如何建構這種環境是非常重要的。 佐佐木淳花了17年一手建立的悠翔會模式，成為各界取經對象。此外，悠翔會一年創下的45億日圓經營績效(截至2023年6月)，相對地也為日本的住院醫療資源節省約72億日圓，不僅帶來高效益，也讓患者能幸福地度過餘生。 （※李瓊月 袁宏書／採訪報導）

對有些身心障礙者而言，往往因為坐輪椅行動不便，或是像一些有認知障礙，如自閉或失智者的配合度比較低，想要順利看牙十分挑戰。為了克服治療困難，1988年台大首創以門診鎮靜的方式為他們治療，1995年政府推動計畫逐步擴展，目前在全台灣都設有特殊需求牙科門診。 而對於一些不方便出門的病人，現在也提供牙醫到宅服務。不過這些患者很多都是長期臥床，免疫力不好，甚至有吞嚥困難，治療風險比較高，很少牙醫師願意投入特殊需求這個領域。 尤其原本牙醫就少的花蓮，一直以來只有一位本身也是身障者的醫師，願意排開自己繁忙的門診工作，走進病人家中為他們看牙，希望有特殊需求的患者也能被妥善照顧到。

日本高齡化全球之冠，多數的日本民眾希望可以在家走完人生的旅程。如何提供一個醫老可以共生的環境，也是日本政府跟醫界一直在努力的目標。在日本被稱為第三醫療的在宅醫療，是日本政府在制定政策、法令或給付上，積極鼓勵的趨勢。 我們要帶您走進東京最大的在宅支援診所悠翔會。悠翔會從2006年成立時，只有一間診所照顧20位在宅病患，17年後已經成為東京最大的在宅支援診所，24家診所在東京圈加上離島，照顧8千多位病患，提供365天24小時的照護。 悠翔會照顧的病患，在沒有接受在宅醫療之前，每位病患一年平均要住院約41.1日，透過在宅醫療介入只需要13.1日，每人可以減少約30天的住院時間，省下約90萬的住院醫療費，8千名個案，可以省下大約72億日圓的住院醫療費。悠翔會照顧患者有的是癌症等重症患者，為了提供必要的照護，需要提供24小時的醫療體制，營運成本相對也非常高，他們怎麼做到醫老共生的目標？

澎湖去（2022）年底開始進行「在宅住院」實驗計畫，導入科技智慧照護，發展在宅住院的創新模式，也了解醫院跟在宅住院的醫療照護需求及醫療成本，提供科學性的數據比較，為台灣建立合理的給付制度。然而，在醫療資源相對缺乏的離島，在宅醫療仍有不少挑戰。 引進智慧照護 科技如何應用於在宅醫療現場？ 99歲的林輝是台北人，之前家人為了避開新冠疫情，送他來澎湖養病，在這裡接受在宅醫療照顧已經2年多了。澎湖醫院家醫科主任王稟荃說明，這位阿公患有非常多慢性病，如高血壓、糖尿病、慢性肺阻塞等，還有帕金森氏症、憂鬱症、小中風及攝護腺肥大問題。他的兒子也怕，在過年期間若要住院的話，家人無法前來探訪，比較麻煩，所以提早啟動在宅住院。 為了在宅照護，醫療團隊導入「iCue智慧照護幫手」。居家護理所負責人陳靜縈解釋，這個床墊可以監測呼吸、翻身跟離床的次數，藉此觀察夜眠情況，也會讓家屬加入群組，並提供分析結果，告知家屬患者在宅住院的狀況。 除了智慧照護幫手之外，陳靜縈還教移工阿帝，透過下載APP，改用手機測量阿公的血壓跟血氧，不再需要天天用手抄寫，還能即時通知家屬。 澎湖醫院家醫科主任王稟荃表示，在宅醫療目前收案的標準為，診斷有肺炎、呼吸道感染、下呼吸道感染或者是泌尿道感染，或是軟組織感染，如傷口、壓瘡等，這三類的病人。 醫療團隊與移工合作執行在宅住院。（圖／獨立特派員） 在宅住院有何挑戰與展望？一窺醫護人員真心話 有23年護理資歷與16年急診經驗的陳靜縈，成立獨立型的居家護理所已經2年半，包括他在內有5位護理師，照顧260個個案。 陳靜縈坦言，其實做居護所不是很困難，最困難的是健保申報。「申報會有一定比例的抽審，這個月抽審20本病歷，可能這20本病歷申報是5萬塊好了，大概就會被砍2、3萬塊，平常白跑的都已經不算了，申報出去的這些還是被砍。」 關於健保申報的窘境，陳靜縈還說，重點是還要花時間，去把這些病歷整理出來再寄出去。他無法去思考這些瑣事，只想著要怎麼解決個案目前遇到的問題。 王稟荃目前是澎湖醫院的家醫科醫師，在高雄接受住院醫師訓練時，曾經參加高屏的在宅醫療，回澎湖服務已經3年多了，目前利用門診跟機構巡診以外的時間，跟獨立型的居護所合作，繼續投入在宅醫療。 談起這幾年澎湖的變化，王稟荃說，澎湖現在有獨立型態的居護所，服務品質也比較好。其實在宅住院的計畫最近才開始，目前收案僅12名。他們希望研究相關服務內容接受到的照護品質，以及對於醫療的花費是否下降，如果這份研究健保願意採納，以後就有更多的政府資源可以投入。 在宅住院團隊準備為病患進行心臟超音波遠距會診。（圖／獨立特派員） 澎湖醫療資源匱乏 遠距看診、在宅照護改善現況 由於澎湖沒有醫學中心，醫療資源也相對不足，便特別請高雄長庚醫院心臟內科主治醫師黃民評幫忙遠距會診，為不方便出門的謝阿嬤檢查心臟功能。 根據黃民評診斷，如果只看心臟好不好，其實阿嬤的左心室收縮功能是好的，心臟應該沒問題。由於阿嬤也無法外出就醫，追蹤心臟的問題，就以繼續吃抗凝血劑，不要讓血栓造成局部的心肌梗塞，或其他的心血管事件為主。 面對在宅醫療的工作，居家護理所負責人陳靜縈說，心裡很感謝，自己選擇了這份工作，即使遇到了這麼多事，也不乏一些很辛苦、很讓人傷心的事情，可是他感受到的是這些家屬、長輩對他滿滿的感謝。 在醫療資源相對匱乏的離島澎湖，選擇投入在宅醫療的醫護人員更顯珍貴，如何健全合理跟正確的健保給付制度，才是台灣在宅醫療走得可長可久之道。 （※李瓊月 袁宏書／採訪報導）

目前台灣第一劑疫苗施打率已經超過四成，過去打疫苗，民眾必須以預約方式到大型醫院接種，自從疫情升高到三級警戒之後，也開放基層診所加入打疫苗的行列，但是不管是基層診所或大型接種站，都要民眾直接來接種地點報到。 但是台灣還有一群接受在宅醫療的民眾，他們有的失能、有些是獨居老人，還有身心、肢體障礙者或罕見疾病患者，他們出門風險高，甚至有人出不了門，有到宅打疫苗的需求。這群人的需求，全國各縣市的在宅醫療團隊看到了，開始爭取提供「疫苗宅急便」的服務。 這樣的貼心服務，卻也是超跑任務，因為疫苗一旦開瓶，必須在時效內打完，有的民眾位處偏遠，個案與個案之間，也有一段距離，除了規劃路線、掌握時效，還有可能醫護人員都到家了，卻因為家人意見不同，臨時拒打的狀況通通有。

台灣在宅醫療的發展不斷與時俱進，從在宅門診、在宅住院、在宅急診、在宅重症、在宅安寧以及在宅急性後期，六種不同照顧型態。現在中醫師也開始加入在宅醫療的領域，貢獻他們最具優勢的照顧模式。 中西醫如何發揮在宅醫療的精神，相輔相成？獨立特派員特別來到花東地區，因為花東獨居老人的比例，在全國分占第一跟第四名，而醫療資源沒有六都來得充足。一起了解中醫加入在宅醫療之後發揮哪些功能，現階段又碰到哪些問題。