經過將近四年的抗爭，反抗軍雖然屢獲捷報，但已經損失慘重。獨立特派員採訪團隊近距離採訪了位於泰緬邊境的祕密反抗軍照護中心以及心理創傷治療中心，有的人傷重不治、有人幸運存活，活下來的人要面對的除了是身體殘缺的困難，還有不少人心中的傷痛更是難以痊癒。一起跟著獨立特派員特約記者楊志強及蘇威銘，深入了解這些受到戰爭影響的人們。

婁雅君 袁宏書 / 採訪報導 黃心亮 / 整理報導 改變就醫習慣 如何做到分級醫療？健保署推動分級醫療、分級就醫，輕症在診所，急重症轉往大醫院。但是民眾往大醫院跑的就醫習慣難改變，就連醫療院所，也存在不願意將病人轉出的問題。宜蘭縣醫師公會理事長林旺枝說：「我們有時候不敢轉診，把病人留在身邊，結果後來出了醫療糾紛，因為應該轉診轉上去，你不敢轉怕病人沒有了。」羅東博愛醫院心導管室主任徐仁德也說：「以前不重視跟基層醫院的醫療互動，下轉的動作很少，從來沒有想過就近醫療的問題，覺得我們可以提供最好的服務，何必再去基層診所呢？」為推動分級醫療，健保署一邊獎勵醫學中心和區域醫院門診減量百分之二，一邊調高民眾的部分負擔，將大醫院的就醫成本拉高，成效卻有限。在雙向轉診制度中，下轉率可視為分級醫療是否成功的因素之一。宜蘭地區的下轉率為21%，遠高於全國的9%。其中，羅東博愛醫院的下轉率，更是高達50%，盧進德是這項成功政策的背後推手。 羅許基金會副執行長盧進德說：「要把這個個案資料轉回去，我們會建立兩個電腦系統監視，看完診的時候會提醒醫師，這個病患是某某診所轉給你的，請記得轉回去。」透過這套系統，醫師可以看到完整的病歷，有助於掌握病況。相較之下，健保署的轉診系統，提供的病歷資訊有限，也看不到檢查的動態影像。 共同照顧病人 整合性照護提升醫療品質 博愛醫院還在部分院所提供專科醫師的駐診服務，對民眾來說不僅方便，也能及早治療。確定治療內容後，再透過系統所建置的綠色通道，直接在電腦上預訂博愛醫院的檢查和住院時間，省去患者多次往返醫院看診、排檢查、等住院的麻煩。而健保署現有的轉診和掛號系統不夠完備，病患只能拿著轉診單到醫院特定窗口掛號，降低轉診的便利性。 博愛醫院的系統，還特別保留掛號名額給合作院所。完備的系統加上醫院推動的決心，讓基層院所也樂意將病患轉出。羅許基金會副執行長盧進德說：「這樣的運作大家都獲利，最重要是病人是最大獲利，那業績沒有那個影響甚至更好的時候，何樂而不為？」 分級醫療還有另外一個目的，透過不同層級醫院的整合性照護，提升醫療品質。台灣有超過250萬名糖尿病病患，是健保醫療花費第三大疾病，患者除了糖尿病之外，容易伴隨腎臟、心血管疾病。這項檢查並不在健保給付範圍，自費需要6000元，醫院提供免費名額給合作的基層院所。 博愛醫院也從2006年開始，針對2600位罹患糖尿病五年以上的患者，進行冠狀動脈鈣化指數檢查，篩檢出高風險病人。早期發現、早期治療，不僅有益於病患，也能減少健保後端的醫療支出。 羅東博愛醫院心臟血管內科決策委員雷孟桓也說：「分級醫療事實上就是一個共同照顧的概念，病人可能有潛在多重的問題，如果醫院之間建立好很好的連結網路，那大家是來共同照顧病人。」 預防醫學 社區診所奠定分級醫療基礎 社區診所是分級醫療的重要基礎，民眾可能因為忽視病情或是各項因素而不願意就醫，如果家庭醫師的角色能落實，就能發揮健康守門人的功能。台灣即將進入超高齡化社會，不少長輩因為行動不便而無法就醫，診所不只照顧長輩健康，也能適時連結相關資源進行協助。 人體肌肉量在30歲之後就開始流失，60歲之後速度加劇，同時也會增加疾病和失能風險。吳震世診所在110年向宜蘭衛生局申請銀髮健身俱樂部計畫，改善長者肌力不足的問題，透過不同課程，改善長輩的肌力、平衡感以及心肺功能。從雙向轉診、早期篩檢到預防醫學，落實分級醫療，將醫療資源用在對的地方。完善雙向轉診系統，同時落實家庭醫師制度，建立起各層級院所的整合性醫療照護網，分級醫療才能有效推動

您看醫生會跑大醫院嗎？健保署統計，醫學中心和區域醫院的就診率，占全國醫療院所的四分之一，也就是說，台灣民眾即使是輕症，還是習慣到大醫院就醫。 不僅增加醫療支出，也可能排擠急重症救治。相較於全國分級醫療成效有限，宜蘭的羅東博愛醫院很不一樣，他們跟140家基層院所合作，讓穩定的慢性病病患和輕症患者，轉到住家附近的診所治療，下轉率超過50%，遠高於全國的9%。 因為有完善的雙向轉診系統，診所醫師可以直接幫病患掛號上轉，下轉回來的病人，也能透過連線讀取博愛醫院的詳細病歷，掌握病情。他們是怎麼做到的，又能給分級醫療政策帶來哪些借鏡，一起去羅東看看。

一般來說，生病了就會吃藥治療。不過現在，有越來越多透過動物來做輔助治療，而且不只是養貓、養狗，養雞也成為一種輔助治療的方式。 台灣已經有農場透過養雞，協助毒品藥癮者遠離毒品；也有醫院透過養雞，來協助精神病患做職能治療。 獨立特派員採訪了毒品藥癮者跟精神疾病患者，聽聽他們如何與雞作伴，進而與雞產生了羈絆，對生命也再次有了盼望。

廖怡芬 王興中/ 採訪報導 黃心亮 / 整理報導衛福部一月底公告了各層級醫院的三班護病比標準，預計要在兩年後入法。以醫學中心為例，白天班要達到1名護理師照顧6位病患；小夜班1比9；大夜班1比11，區域及地區醫院也有不同標準。不過以目前護理人力現況來看，如果要符合這樣的護病比，恐怕人力會短缺7500人以上。硬體調整 盼減輕護理師壓力及負擔 護理師為了照顧好每位病人，過程辛勞繁複，護理站上現在有多功能的電子白板，能一目了然，清楚標明每位病人的主治醫師、主責護理師，甚至重大身分都有特殊註記，省去很多人工查詢。 護理長簡姝敏說：「不同的團隊可以知道，這個病人有跌倒高危、他身上有一些管路、需要特別注意的事項，在電子白板其實都看得到，就不用來護理站詢問。」 近來台灣護理師離職潮不斷，為了減輕護理師們的工作壓力，衛福部台北醫院還善用輕巧的手機，取代重達幾十公斤重的護理車。護理長簡姝敏說：「包含給藥的資訊、藥物的作用，在手機都可以直接查閱，不用一直依賴大台的行動車跟電腦。」 衛福部公告三班護病比標準 醫療現場能達標嗎？接到護理師從派工系統上發出的傳送需求，中央派遣中心馬上調度，讓工友們能立刻去推床，省掉找人傳送的時間，也能讓護理師專心照護病人。其實為了挽留大量出走的護理師，全台灣近來已經有多家的醫院，開始著手加強改善護理環境。只不過各種陳情抗議的聲浪不斷，護理師依舊流失當中，我們的醫療現場，真的有留住人嗎？ 台灣醫療工會聯合會祕書長高若想說：「如果三班護病比趕快入法，或者是三班護病比的計算方式，不要再用平均了，直接用我們期待的即時護病比，我相信一定會改善護理師過勞的狀況，人一定會留下來。」三班護病比無法達標，有些醫院乾脆連行政人力與主管都納入計算。而即使如此，根據工會發出的五百多份問卷調查，還是有超過九成的醫院，並沒有達到三班護病比規範。護理師護士公會全聯會理事長紀淑靜說：「如果要達到三班護病比，醫院大概就先降載，會變成是急診壅塞。所以常常會看到急診壅塞，是因為沒有護理人力達到三班護病比，這個其實是環環相扣。」護理執業人口高齡化 如何留住護理師？醫院降載、關床、急診壅塞，直接衝擊病患權益，該如何加速解決醫療困境？衛福部提出的「護理人力政策整備12項策略計畫」中，明確點出了護理職場爭議通報平台，截至2024年5月就已經通報3,109件，涉及勞基法有1,551件，約占50%，常見爭議案件許多是：假日上班、工時過長、花花班（夜班接早班）和更換班次間隔未達11個小時等問題，明顯人力不足。排班不正常、工時過長，最根本的問題還有護理人員的待遇。待遇不理想，導致護理畢業生每年只有6成進入職場，到了30歲左右，許多人才就因為家庭因素離開。衛福部台北醫院也發現這個問題，著手各項改善，提供護理人員心理諮商，不過卻也坦承，真的要達到三班護病比，在小夜班和大夜班的部分，確實人力還需要再加強。另外，衛福部也以數據指出，護理執業的平均年齡從2021年到2024年，由36.95歲逐步升高到39.25歲，從2022年到2023年一口氣躍進2歲，顯見資深護理師留任見效。不過工會仔細分析不同年齡層的護理師人數，發現其實是新人不願意進來、中生代也留不住，資深的離不開，才導致了平均年齡升高，反映的反而是整體護理師人口高齡化的危機。想要為流失人才止血，除了政府和醫院，工會也期待，民眾的就醫觀念能逐漸調整，小病能在地區醫院或診所就醫，落實分級醫療制度、多管齊下，否則護病比的目標再怎麼訂，護理人力荒依然無解。

面對護理師離職潮和人力不足的問題，衛福部一月底公告了各層級醫院的三班護病比標準，預計要在兩年後入法。以醫學中心為例，白天班要達到一名護理師照顧六位病患；小夜班1比9；大夜班1比11，區域及地區醫院也有不同標準。不過以目前護理人力現況來看，如果要符合這樣的護病比，恐怕人力會短缺7500人以上。要如何留住持續流失中的護理師們，為人力止血？

2021年緬甸政變，武裝陽春的反抗勢力相較政府軍的優勢武力，仍然相當脆弱。反抗軍在戰場上受重傷，必須送到泰緬邊境的醫院接受治療，還得提心吊膽擔心被緬軍發現，而受傷的反抗軍因為醫療資源匱乏，有不少人就此犧牲。在長年的戰亂下，他們飽受摧殘的心靈，又該如何得到慰藉？ 緬甸政變戰火不斷 反抗軍受重傷卻無法安心治療 2021年緬甸政變後，年輕人與老百姓提槍武裝、反抗軍事獨裁。在這三年裡，反抗者們在戰鬥中受傷、被炸彈波及，或是有戰友在自己的面前去世。這樣的場景，每天都在上演。 18歲的薇薇身為反抗軍，半年前在邊境的另一頭遭緬軍突襲，步槍子彈打中他的右手臂，他費盡千辛萬苦跨越邊境，甚至差一點因為失血過多而死。大部分受傷的反抗軍就像薇薇一樣，若是重傷就必須送到泰緬邊境的醫院救治，但是在病情穩定後，因為反抗軍的身分敏感，他們沒有辦法在醫院久待。 薇薇說：「有些奇怪的人會來問我事情發生的經過，問我為什麼傷口這麼嚴重？ 被問太多次我就說騎機車出車禍。我知道他們是緬軍的耳目，所以我更難說些什麼。後來有朋友來探病，我就暗示他們，我旁邊的人不能信，那時我很害怕。」 祕密照護中心成立 反抗軍安心休養的庇護所 薇薇後來透過在泰國的友人牽線，輾轉來到了這間祕密成立的反抗軍照護中心。在這裡，他終於能夠喘一口氣。 簡陋的床鋪與擁擠的空間，雖然這裡環境沒有泰國醫院舒適，但至少他們不用擔心緬甸軍方上門逮人，整天提心吊膽。（圖／獨立特派員） 一年半前在邊境的一場戰鬥，間接讓這座照護中心得以成立。SCC照護中心創辦人內齊林回想當時，他跟三名孩子還有上百位難民，為了逃命，冒著被緬軍砲火追擊的風險，徒步跨越了邊境河流。 九死一生活了下來，但他的丈夫仍在叢林裡奮戰。他不希望獨善其身，為了反抗獨裁政權，他也希望出一分力。內齊林說：「那一天，我丈夫跟他朋友打給我，請我去一間診所，幫助受傷的反抗軍，從那天至今，我一直在做照顧傷兵的事。」 雖然在照護中心的人們，行事盡可能低調、不引人注意，但仍會有疑似緬軍間諜的不速之客找上門來。內齊林說：「緬軍跟蹤我們的車，故意做得很明顯，因為他們想要讓我知道有人在跟蹤，希望我會怕，這樣我可能就會離開、放棄。」 成立一年半以來，照護中心收容了超過400位的傷兵。內齊林透過他與國際組織的人脈，還有過去在邊境經營生意的經驗，成功建立了一間讓傷兵得以安心休息的庇護所。 撫平內心的傷口 緬甸流亡者如何互相扶持？ 戰場上，士兵們身體遭到砲火摧殘，留下了一些無法回復的傷口。但有時候，心中的創傷，才是最難以被撫平的疤痕。在泰緬邊境的小鎮郊區，這個名為Joy House的機構，是由一群緬甸社工以及外國NGO工作者所成立。機構內的課程是希望幫助緬甸流亡者，可以治療這兩年半來的傷痛，一點一滴撫平心中難以言喻的傷口，一起在這個地方相互扶持。 Joy House執行長內齊（Nay Chi）說：「在這裡的很多老師、學生，在這場災難中失去了自己的摯愛。這些心中的困難是我們難以協助克服的，課程其實也沒有辦法完全幫助他們，但至少可以在這條療傷的路上，陪著他們一起走過。」 很多人申請要加入，但因為資源不夠，只能接受少部分人。這也意味著，一間Joy House不夠。需求太多，資源也消耗得很快。（圖／獨立特派員） 小提琴手蒲山在兩年前逃離緬甸後，有很長一段時間因為巨大的壓力，連家門都不敢踏出一步。但是朋友介紹他來到Joy House擔任老師之後，在這裡教導小提琴，讓學員們可以藉由音樂，找到心中的平靜。 蒲山說：「我第一次來教他們的時候，因為大家很陌生，所以不這麼友善。所以我跟他們說，音樂是一種不需要溝通就可以交流的語言，可以讓人與人之間產生連結。」 蒲山在教學的過程中得到救贖，他幫助了別人，也解救了自己。（圖／獨立特派員） Joy House執行長內齊說：「我們會團結，必須一起把這些過去的苦難慢慢從根部消化。我知道這需要時間，可能沒有辦法改變全國的苦難，但至少可以從我們自身開始做起，這就是Joy House正在做的事。」 這些難以痊癒的傷口將會跟著緬甸這個世代一輩子，然而緬甸社會被軍事政變撕裂的社會傷痛，更需要經過幾代人一點一滴慢慢耕耘，才有可能漸漸癒合。 （※楊智強 蘇威銘／採訪報導）

經過將近三年的抗爭，緬甸政府軍與反抗軍兩邊都損失相當慘重。雖然反抗軍對於推翻獨裁軍政府的決心堅定，但是武裝陽春的反抗勢力面對政府軍的優勢武力，仍然相當脆弱。反抗軍如果在戰場上受重傷，必須後送到泰緬邊境的醫院接受治療，有的人可能傷重不治、有人則幸運存活。 活下來的人要面對的除了是身體殘缺的困難，還有不少人心中的傷痛更是難以痊癒。獨立特派員團隊近距離採訪了位於泰緬邊境的祕密反抗軍照護中心以及心理創傷治療中心，深入了解受到戰爭影響的人們，該如何療傷。

為了給生病住院的孩子們力量，台灣也有了紅鼻子醫生。紅鼻子醫生是一群受過專業訓練的小丑演員，他們透過逗趣的遊戲、音樂及表演，為孩子們打造一個和冷冰冰的醫院不一樣的歡樂世界，讓孩子們暫時放下病痛、重拾笑容，產生面對治療的勇氣和力量。 沉悶病房裡的小丑 「紅鼻子醫生」為何而存在？ 兒童病房的氣氛嚴肅緊張，即使耶誕節掛上了飾品，還是顯得寂寥，除非小丑們到來。一名小女孩住進病房2個月了，本來好動的她，現在只能在病床上憂愁度日，但3位醫生來訪，讓小女孩重拾歡笑，他們是「紅鼻子醫生」。 紅鼻子醫生創辦人馬照琪表示，在聯合國兒童人權公約中寫道，每個小朋友都有遊戲的權利，因為藉由遊戲跟想像力的發揮，能夠刺激腦部神經元的發展。但住在醫院的小朋友，這個權利卻被剝奪。 馬照琪說：「有一個機會能夠遊戲，讓他們發揮想像力，暫時覺得自己這15分鐘好像不是在醫院，是在外面一樣，小丑醫生把這個權利還給了小朋友。」 紅鼻子醫生蜻蜓的故事從他的兒子葉葉開始，5年前葉葉生了一場病，他和太太不光是擔心兒子的病情，還感受到有股壓力瀰漫在病房裡。 蜻蜓回憶，當時聽到其他病床的小朋友因為不舒服，而有一些哭鬧，也因為這樣，他們家屬的情緒也不太好。因此，葉葉出院之後，蜻蜓總想著能不能做些什麼，來陪伴病房裡的孩子，讓他們多少得到一些安慰呢？ 「如果我真的有這個能力的話，我為什麼不去做。」一個念頭，讓蜻蜓加入了紅鼻子醫生的行列。而紅鼻子醫生們為了把握在病房裡的每個當下，盡全力地讓病人開心，他們總是先做足準備。 紅鼻子醫生們在病房表演。（圖／獨立特派員） 紅鼻子醫生用心準備表演 為小朋友帶來希望 表演前，紅鼻子醫生們會在醫院的休息室集合，討論今天演出對象的情況。他們牢記每個孩子的特點，這樣才能拿捏和他們的互動方式，避免干擾，也讓他們更輕鬆自在。 紅鼻子醫生創辦人馬照琪說明，病人的心情、年紀、性別、喜好，甚至治療到了什麼階段、是因為什麼病症進到醫院，瞭解這些基本資料後，小丑們就會針對每個小朋友特殊的狀況，去設計專屬表演。 醫院走廊上，有孩子迫不及待地爬下病床，就為了快點遇到紅鼻子醫生。台中榮總兒童血液腫瘤科主任黃芳亮表示，小孩子甚至來講說，要幫他排在小丑醫師來的時候，因為他很期望跟小丑醫生有這樣的互動過程。 黃芳亮也說：「只要聽到笑聲，就可以知道壓力釋放的情況，畢竟小孩子在醫院裡，要讓他笑得出來的機會不是那麼多。」為生病的孩子帶來歡笑，讓他們暫時忘卻病痛，是紅鼻子醫生的使命。 病童開心地和紅鼻子醫生互動。（圖／獨立特派員） 紅鼻子醫生如何帶給病患歡笑？以訓練加強臨場反應 紅鼻子醫生Ho-Hey為了要做好即興表演，下了不少功夫。就像這天，Ho-Hey換上輕便的藍色上衣，和其他的紅鼻子醫生一起，上一堂小丑訓練的課程。 Ho-Hey說，自己擔任紅鼻子醫生之前，就是一位劇場工作者，對於表演以及助人工作非常感興趣。但小丑醫生在沒有文本、沒有排練的狀況之下，就要在小朋友或是家長，甚至醫護人員面前即興表演，對他而言是很大的挑戰。 負責指導的法國籍的教師谷樂熙，很注重小丑表演的節奏和臨場反應，因為紅鼻子醫生在醫院裡，會遇到各種不同的病人，要隨時轉換不同的表演方式。 Ho-Hey提到，老師會給一個情境，可能是2或3個小丑，小丑都會分階級，會有老大、老二跟最小的，通常老二跟最小的，一定要很服從及聽老大的話。 阿哲是這個病房裡年紀相對較大的病人，紅鼻子醫生便對他唱起，年輕人琅琅上口的情歌，讓病人在歡樂中，暫時忘了生病住院的寂寞與痛苦。 紅鼻子醫生帶給病人歡笑，病人透過歡笑，賦予紅鼻子醫生療癒心靈的價值；他們相遇的每一刻，都是珍貴的片段。 （※萬真彣 黃政淵／採訪報導）

台灣花了兩個半月，剛剛才從三級警戒降到二級沒多久，緊接著又發生Delta變種病毒入侵社區的疫情。今年五月本土疫情爆發，當時雙北都出現醫療量能嚴重不足的問題，面對Delta病毒，我們是否做好準備了呢？ 之前當新北市疫情處於緊張的時候，亞東醫院曾統計，一個月間醫院就收治超過一千多名確診個案。為了擴大收治量能，亞東醫院在最短時間完成整備並承擔全國11％的重症照顧。當時雙北醫療量能不足是在於負壓隔離病房不夠，想要擴充並不容易。 亞東醫院打破既有規範，將一般加護病房加裝抽風機做成微負壓，而這樣的做法，對醫院來說必須承擔很大壓力。從病房照顧、篩檢到疫苗注射，醫院全力投入防疫工作並且當戰場管理，他們將收治的治療經驗做統整，建立模組分享交流，打破各科疆界，讓內外科醫師一起投入。 在疫情期間不斷擴充量能，考驗著決策的意志與應變能力，需要很大決心與勇氣，一起來看亞東的作戰哲學。

醫院財報下的祕密特別報導，深入探討在台灣健保制度下，醫院必須在醫德與營運的兩難中找到平衡的困境。一般人都會以為醫院賺的錢應該都來自醫務收入，但其實在台灣很特別，醫院最主要的盈餘是來自業外收入，像是醫院委外經營美食街和停車場所收的租金收入。 台灣的健保便宜，給付給醫護人員專業技術的費用並不高，醫院在醫療本業經營困難，於是醫院買藥賺藥價差，而自費項目更是很大的重要財源。 醫院營利以藥養醫、以醫材養醫，這些都因為健保目前還是以論件計酬為主，醫院盈餘則必須要靠醫師多做業績，或者是為病人創造更多自費需求來維持。造成大醫院靠美食街、停車場和自費項目賺錢，而偏鄉醫院經營則越來越辛苦的現象。 醫院的設立除了私立醫院以及社團法人醫院具營利性質，其他像公立醫院，還有財團法人醫院都是屬於非營利性質。醫療財團法人是由捐助人，捐助一筆財產，而其在捐贈以及醫院營運時已享有很多稅賦減免，因此必須具有公益性。 台灣醫療財團法人目前有53家，全台19間醫學中心，有14間是財團法人醫院。但是，醫改團體根據醫院歷年財報分析發現，台灣一些財團法人醫院與母企業集團的關係交易十分密切，有的透過承租的方式，有的是利用捐款，還有是去購買並持有母企業的股票，使一些財團法人醫院儼然成為財團的小金庫。

台灣護理人員因為人力嚴重不足，流動率高，導致護理人員工作超時，也嚴重影響醫療品質。而一部由醫護人員擔任製作團隊的紀錄片《南丁格爾》，希望記錄當今臺灣護理勞動環境。 他們發現每年護理畢業生有一萬五千人，卻只有七千人會進入醫療院所服務。而台灣有護理師證書者有27萬人，從事護理工作的卻不到16萬人。隨著醫療科技日新月異，平均壽命增長、社會高齡化、各類慢性病及文明病越來越普遍，需要照護的人數越來越多，時間也越來越長。 但持續有第一線的護理師因無法承受工作環境所帶來的困境而離開，醫院裡護理人員年齡分布也有明顯的斷層。從學校畢業，許下南丁格爾的諾言後，在他們的職場上及生命中究竟發生什麼事，讓他們選擇離開？來看看這群白衣天使的故事。